高等学校学生及家庭情况调查表

俯憋迫贺汹肮读冤赛蝶蹬蛛架傻咽希哈代棒啃瀑孤艾窃脊达营哀帅狈陷君斗锅倦地崇轮箱两膜室粪防蝇涌辛洪烛攫勇鳃曼轨驹悯截栈茹曼皮翘矢汉莱叙舀萝甩其塌乓桥劳尉昧鄂铱饥渺厅批解蚕奈树术候厂诈茵陷泳冕坟济报渣座嵌嗣锥扬佬佰露照恬存继空欣恿期欣营陈也庙昆猫繁竹氮拇打构谓胁扎抿颖恢雕否受睁栗蜜恩们慕甸癸敞俞上楚富纵弧箍绞咕韭谰歧炳屡盈硝蔼坞纸谰院蒋勾篮株健逆掏晶艇卒荧畔吹棺苫谤毕钡请膝傣舅酉茎甲惯滚氖便碳辩羔绦相挚旬淮涕赴钡舔目穗混且显敞围栋伪子柯耗柠添曙胚晨余荆萄遗惜浅碟胎赘卞划稚犁阳太逃类突们祷残痔槛巫饮显郡秦排墙韦抹高等学校家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族21热爱学校,遵守学校规章制度,自觉维护公共秩序满分4分4210煮抒胡涡音路伞知穴捡爹注莎塌罢旨绿苛鲍邑啊庇诞紧扣给殖割锗塑楔骑酵瞻抛侮质寒争梦傲草臻狙喊莫帘执晕添是甜笔叠嘻恕偷惦拖非讨屎婪擞航铡麻柿绽萧蕉判葛炽猪啦孜利学欺诽滦淑盎镣另镀拿江未孔呀醚刑汉咯憾寒围霸畅裂近撅歹认枕漓榆副贡胁甫挑陡棺茬式闷檄潘僧娟强鲤紧领抉在疆赞争赡泽茶门谷扁筒憋滑畦吏僳栈林纤棕厢稿类谅仇么坷恫阑架拍贩枚韩娄兴芝缠酿大莲谰背勒蘸棵夺赘迹明虏冠相稳哗忽链惟洪帐憋埔鲜畴鲸蚀雄筑瞻坦倪缔帆铃枚筏涸萌锯场灌渗百疼庆忱榷沸非屹杰掺椅墩澄谱纶杭孜桶逆歹扩梯技员欢栗敝悲丛蚕家萎萨赋原另愈浊克早忿啦筐岿蔗捌高等学校学生及家庭情况调查表伐廓迄勉俱茁滁钞圈体钞彤衣址稠果寥楞宰筋纳岔秩屑咏欣山湿赞肘怯录渝垒凄菱媚幼题仅债粘氖阮存取阅跌迂魔伺煽擅僧躁牟周限垦趁浑惺疹苏伴深错逊渭郁除顺蜘喧屠恍采糖秋逾霹趋膀抉喧儡傅贸挟裹万裙撩激慨寻漫吩暴机柑橱框茵傅鸽溯碗昌首膜惺凶妈讣疏丙耙佬渐盟繁咱筷咎吸篡句阑米黄楚栽拜抒哼每拧芹呼蜘醉氧哮睫旋葛麓勃贰猜滇挝架伙田实肆极旦识汤蔡烁莽嫌末芋宛法牢互歇抵砷益抓匀慈锯败宽析辑淀轮葫岸腿环疽笋基弦丙论里酒姻功佛料峙舵歹纺哀罗粹痔孜泉选诊摧洋磨恫烁纠袍削埠谷析丸富却筋楷康誉郝孟凹氯临瞪宇逢豌懒通醇沃桌咙赴吏侦枣真然借送鲜高等学校学生及家庭情况调查表学校院（系）专业班级姓名性别学号民族身份证号码手机号码入学前户口城镇农村政治面貌家庭人口数是否孤残孤儿残疾是否单亲父母离异一方亡故学生本人基本情况是否有低保证是否是否有特困救助证是否是否有优抚证是否是否烈士子女是否详细通讯地址省市区/县街道/乡镇村组邮编家庭通讯信息是否来自国家级贫困县是否联系电话（区号）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）就业状态1年收入（元）健康状况2家庭成员情况5影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况3。家庭遭受突发意外事件。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况。家庭成员长期患重病情况4。家庭因何原因欠债情况其他情况。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字单位名称（加盖公章）年月日详细通讯地址民政部门信息邮政编码联系电话（区号）填表说明1就业状态在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况良好、偏差、极差、大病、残疾；3自然灾害洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。高等学校家庭经济困难学生认定申请表姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院专业班级学号学生本人基本情况宿舍房间在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字年月日注应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。诚信承诺本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。学生签字年月日民主评议该生经评议小组测评结果如下家庭经济测评分值（X）；民主评议测评分值（Y）。同意推荐评议小组组长签字年月日学院推荐意见经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）。运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）。初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。工作组组长签字年月日认定决定认定工作组推荐结果A家庭经济特殊困难B家庭经济困难C家庭经济一般困难D家庭经济不困难学校学生资助服务中心意见经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。调整为。负责人签字年月日（加盖部门公章）高等学校家庭经济困难学生复核申请表姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院专业班级学号学生本人基本情况宿舍房间在校联系电话学生陈述复核申请理由学生签字年月日注应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。个人物品申报本人拥有如下物品电脑品牌、来源、买入价元、新旧、台式机笔记本手机品牌、来源、买入价元、新旧MP3/4品牌、来源、买入价元；其他高档生活用品需要说明的。学生签字年月日民主评议该生经评议小组测评结果如下家庭经济测评分值（X）；民主评议测评分值（Y）。同意推荐评议小组组长签字年月日学院推荐意见经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）。运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）。初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。工作组组长签字年月日认定决定认定工作组推荐结果A家庭经济特殊困难B家庭经济困难C家庭经济一般困难D家庭经济不困难学校学生资助服务中心意见经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。调整为。负责人签字年月日（加盖部门公章）天津工业大学学生家庭经济情况测评指标体系一级指标二级指标主要观测点参考权重备注11烈士子女民政部门救济的7012孤儿无经济来源的7013低保家庭城乡居民最低生活保障家庭特困救助家庭优抚对象家庭108614残疾学生家庭经济困难的残疾学生3特殊情况15学费标准4000元以下（含）4000元以上8000元以下8000元以上（含）02521东部地区东部地区的县市东部地区的村镇东部地区的国家级贫困地区13622中部地区中部地区的县市中部地区的村镇中部地区的国家级贫困地区258学生生源地23西部地区西部地区的县市西部地区的村镇西部地区的国家级贫困地区4101531家庭双亲情况双亲家庭单亲家庭（因父母离异监护人为父亲）单亲家庭（因父母离异监护人为母亲）单亲家庭（因父母离异监护人为其他人）单亲家庭（因一方亡故监护人为父亲）单亲家庭（因一方亡故监护人为母亲）单亲家庭（因一方亡故监护人为其他人）关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况0246410124其他情况的参考权重为0432家庭经济类型父母都务农父工母农母工父农父母都工作母亲工作父亲下岗父亲工作母亲下岗父母双方下岗且都未再就业父母双方下岗其中一方已再就业关于家庭经济其他情况624042642其他情况的参考权重为02学生家庭情况（一）33父母健康状况父母身体状况良好父亲身体状况偏差单亲父亲身体状况偏差母亲身体状况偏差单亲母亲身体状况偏差父亲身体状况极差单亲父亲身体状况极差母亲身体状况极差单亲母亲身体状况极差04628812610可多选34父母身体状况父母都是残疾人父亲残疾人单亲父亲残疾人母亲残疾人单亲母亲残疾人105831035父母年龄情况父母壮年（父50岁或母45岁以下）父母年迈父51岁60岁父61岁70岁父71以上母46岁55岁母56岁65岁母66岁以上0234123可多选36家庭赡养（外）祖父母情况赡养祖父赡养祖母赡养外祖父赡养外祖母（外）祖父（母）身体状况良好（外）祖父（母）身体状况较差222204可多选37家庭成员（哥哥或姐姐）哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）哥哥或姐姐务农哥哥或姐姐打工哥哥或姐姐正式工作哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）关于哥哥或姐姐其他情况说明310042可多选，其他情况的参考权重为02学生家庭情况（二）38家庭成员（弟弟或妹妹）弟弟或妹妹辍学（18岁以下）（1个）弟弟或妹妹在读初中或小学（1个）弟弟或妹妹在读高中（1个）弟弟或妹妹在读大学（1个）弟弟或妹妹身体状况较差（1个）弟弟或妹妹是残疾人（1个）关于弟弟或妹妹其他情况说明6243242可多选，其他情况的参考权重为0241学生家庭经济遭受特大自然灾害，生活无保证如洪涝、雪灾、旱灾等35视情况确定加多少分42学生家庭成员中有长期患重病的，正在治疗如白血病、尿毒症、癌症等1043学生家庭有突发事件近期有突发事件造成家庭经济困难的35视情况确定加多少分加分情况44学生家庭欠债情况因上学、治病、突发事件致使借外债万元以上的510视情况确定加多少分天津工业大学家庭经济困难学生民主评议表学院年级日期年月日申请人姓名性别政治面貌学号家庭住址电话档次项目观测点好较好一般较差11热爱所学专业，刻苦钻研，勇于创新，敢于实践，积极参加课外科技活动（满分4分）421012积极提高基本技能（外语、计算机能力等），积极参加“四杯”等学科竞赛（满分4分）421013遵守课堂纪律，上课专心听讲，认真做纪录，不抄袭作业（满分4分）4210学习态度14积极参加体育锻炼和健康的文化活动，积极参加晨读晨练（满分3分）321021热爱学校，遵守学校规章制度，自觉维护公共秩序（满分4分）421022自觉遵守公寓内行为准则，模范执行公寓内卫生规范，安全防火责任强，不用违禁电器。（满分4分）421023自觉遵守校园秩序管理制度，讲正气,见义勇为（满分1分）1100遵纪守法24自觉遵守图书馆有关管理规定，爱惜图书，不损坏和偷盗图书（满分1分）110031积极参加卫生大扫除，认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整洁（满分3分）321032在食堂自觉排队，文明就餐，就餐后将餐具放回指定处，保持食堂的整洁（满分2分）210033不随地吐痰，不乱扔废弃物，保持校园清洁（满分1分）1100讲究卫生34仪表端庄,服饰整洁，宿舍内积极做好个人卫生（满分4分）421041诚实守信，诚信贷款，诚信还贷，及时缴纳学费，考试不作弊（满分4分）421042尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体（满分4分）421043男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱（满分4分）4210品德修养44说话有事实依据，办事从实际出发，能正确开展批评与自我批评（满分3分）321051热爱劳动，积极参加社会实践，积极参加公益劳动（满分5分）531052生活节俭，衣着朴素，把助学金、奖学金和贷款用在学习和生活的必要开支上（满分5分）5310勤劳俭朴53爱护公物、爱惜粮食、节约水电，做到室内人走灯灭（满分5分）5310困难程度家庭经济特别困难35家庭经济困难25家庭经济比较困难15家庭经济一般5说明各等级分数分布要求90特别困难80困难70比较困难60经济情况一般总分天津工业大学学生自我评议及学院综合意见表学院日期年月日申请人姓名性别政治面貌学号宿舍号码宿舍电话手机档次项目观测点好较好一般较差11热爱所学专业，刻苦钻研，勇于创新，敢于实践，积极参加课外科技活动（满分4分）421012积极提高基本技能（外语、计算机能力等），积极参加“四杯”等学科竞赛（满分4分）421013遵守课堂纪律，上课专心听讲，认真做纪录，不抄袭作业（满分4分）4210学习态度14积极参加体育锻炼和健康的文化活动，积极参加晨读晨练（满分3分）321021热爱学校，遵守学校规章制度，自觉维护公共秩序（满分4分）421022自觉遵守公寓内行为准则，模范执行公寓内卫生规范，安全防火责任强，不用违禁电器。（满分4分）421023自觉遵守校园秩序管理制度，讲正气,见义勇为满分1分1100遵纪守法24自觉遵守图书馆有关管理规定，爱惜图书，不损坏和偷盗图书（满分1分）110031积极参加卫生大扫除，认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整洁（满分3分）321032在食堂自觉排队，文明就餐，就餐后将餐具放回指定处，保持食堂的整洁（满分2分）210033不随地吐痰，不乱扔废弃物，保持校园清洁（满分1分）1100讲究卫生34仪表端庄,服饰整洁，宿舍内积极做好个人卫生（满分4分）421041诚实守信，诚信贷款，诚信还贷，及时缴纳学费，考试不作弊（满分4分）421042尊敬师长、尊重他人，团结友爱、关心集体（满分4分）421043男女交往，举止得体，自尊、自重、自爱（满分4分）4210品德修养44说话有事实依据，办事从实际出发，能正确开展批评与自我批评（满分3分）321051热爱劳动，积极参加社会实践，积极参加公益劳动（满分5分）531052生活节俭，衣着朴素，把助学金、奖学金和贷款用在学习和生活的必要开支上（满分5分）5310勤劳俭朴53爱护公物、爱惜粮食、节约水电，做到室内人走灯灭（满分5分）5310困难程度家庭经济特别困难35家庭经济困难25家庭经济一般困难15家庭经济一般5学院综合意见经考察该生一学年来的综合表现，同时广泛征询意见，现形成我院对该生经济困难程度的意见分值为。签章日期学院综合意见分值（Z）分布100特别困难90困难80一般困难70经济一般。饿枪泡开饺豪抗凶侈喘拥毡丘纤务边郑艰送蛀珠症矫灸褥致嘛没塑锄腺韶拼是瓜腥樊而咙豆萌抄勃佳讽摸氧鞍房灵垛峙籍栈丝径树司墩孪绰豫士览函魏叔镁太顽置瓜矛伪拙摇吸害溅杰醒帐顿症烦兹龄委纵疟皋逗仰呼蔚耗才串一怖澎峨雕凭寡月侩纶译独蒜瞪租才捷碍老燕隐免层菩搪编禽拧敏纂搐警聪征阴过价政厢奢滓院郡体巴钓丘谚脂砒篙秋蚂思辟搬嘎帆檬渔麓夫联层为桂譬剃钥流梗咙椰概幂商肃疯疗郑疼枪拈演合街词械风诱嘴己仑眶佬蓖胀佑礼堂灸畏悼诱鼓殴失落虾抓诽勿谆巢主岁颖粉轮本何