昏迷病人临床护理个案查房

昏迷病人临床护理个案查房日期20111018地点脑外科护士站、12病房主持人护士长梅枚（主管护师）查房类型护理个案查房查房内容深昏迷病人临床护理个案查房参加人员XX责任护士XX查房者XX护士长各位老师各位同事早上好，今天我们针对32床病人XX脑出血的一个病人进行护理查房，这次查房的目的检查责任护士对病人的十知道是否掌握提出的护理问题是否恰当，制定的护理措施是否落实协助责任护士解决护理难点下面请责任护士XX汇报该患者的病情责任护士XX患者，女，离婚，入院前40天，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物。于重某医院诊断为“高血压脑出血“，遂急诊行“颅内血肿清除术去骨瓣减压术“。术后患者一直昏迷不醒。因家属照顾不便及费用较高，要求到我院继续治疗。今日我院120车接入病房。以“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术后“于2011年10月08日18时55分收治入ICU。2011年10月22日家属要求转出监护室，转入脑外科。查体患者呈中昏迷状，推入病房。左侧额颞顶见长约25CM手术切口，顶部见长约2CM术后切口愈合较差，创缘红肿，少许淡黄色分泌物，去骨瓣面积约1216CM，去骨瓣区头皮膨隆，张力较高，枕部见面积约22CM大小溃烂头皮；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧眼球未见运动，右侧瞳孔直径约4CM，左侧瞳孔直径3MM，双侧对光反射消失。颈阻可疑阳性，气管导管通常；双侧外耳道及鼻腔无溢血、溢液，胸廓无积气积液征，腹（），四肢未见活动，关节较僵硬，被动活动部分受限。感觉系统不配合；运动系统不配合；共济运动不配合；植物神经系统不配合；颅神经不能查；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。既往史否认既往高血压病史。否认“肝炎“、“结核“等传染病明确诊断史。否认明确药物及食物过敏史。否认手术外伤史及输血史。辅助检查头颅CT提示左侧额颞顶颅骨部分缺失，左侧颞叶上、中回、顶叶大片低密度病灶，并极度向骨瓣区外膨出，左侧基底节区散在高密度影。胸部CT右上肺背段见感染病灶。实验室检查血常规WBC617109/L；中性粒细胞数464109/L；RBC2681012/L；HGB86G/L；PLT333109/L；2011年10月19日肝功白蛋白33G/L；20111018尿培养出大肠埃希菌。转入诊断1颅内血肿清除术后,诊断2去骨瓣减压术后,诊断3左侧颞、顶脑膨出,诊断4肺部感染,诊断5气管切开术后，诊断6头皮术后切口感染,诊断7枕部头皮褥疮；诊断8尿路感染；诊断9消化道出血原因待诊。测体温376,脉搏98次/分,呼吸18次/分,血压150/90MMHG。转入后予一级护理，心电监护血氧饱和度监测，低流量吸氧，卧气垫床，鼻饲饮食，营养神经，控制感染，维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养，头部创口加强护理。根据患者目前的症状和体征，现提出以下护理问题问题一清理呼吸道无效与肺部感染有关。预期目标改善呼吸形态。措施1保持病房内安静、清洁、空气新鲜，室温保持在21，湿度保持在60，气管套口覆盖24层温湿纱布，室内经常洒水。2备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，以备急需。3谨防气管导管引起阻塞阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。4及时吸痰气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。5充分湿化（1）间歇湿化，生理盐水500ML加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管25ML，每日总量约200ML，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟46滴，每昼夜不少于200ML，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。6预防局部感染气管内套管每取出清洁消毒23次，气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。导管用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。评价气管切开通畅，呼吸平稳。问题二急性意识障碍与脑出血、脑水脑所致大脑功能受损有关。预期目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。措施1休息与安全卧床休息，抬高床头15度到30度，以减轻脑水肿；保持环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。2生活护理昏迷的病人遵医嘱胃管鼻饲，给予高营养液。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1到2次，每2小时协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，卧气垫床以预防压疮。保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。3保持呼吸道通畅保持气道通畅，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。4病情监测严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。评价病人意识障碍未加重。问题三潜在并发症再出血预期目标防治再出血措施1病情观察严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔及肢体活动观察。2积极控制血压，防治再出血血压过高者应按医嘱给予降压药，同时应严格控制药物深度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足。3保持呼吸道通畅。3饮食护理。4保持大小便通畅。评价病人未再出血。问题四潜在并发症脑疝1评估有无脑疝的先兆表现应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。2配合抢救保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅内压药物，如静滴甘露醇应在15到30分钟内滴完。评价未发生脑疝。问题五潜在并发症上消化道出血1病情监测注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告并留取标本检测大便潜血试验。2饮食护理给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃黏膜。3用药护理遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，并密切观察用药后反应。问题六生活自理缺陷与脑出血所致的医源性限制（绝对卧床）有关措施1加强巡视。2由护士，护工帮助患者进行生活护理洗脸洗脚，温水檫浴2次/日，做好口腔护理、尿道口护理，饭后用温开水漱口。床上使用便器接便。保持皮肤清洁，预防压疮的发生，保持皮肤清洁干燥3保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。问题七营养失调低于机体需要量措施1、向患者宣传保证营养的重要性。2、创造良好进餐环境，保持病房安静。3、遵医嘱给予高热量，高蛋白，富含维生素的流质饮食。必要时给予静脉营养支持。问题八有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关。措施1、保持床单位平整、干燥、无渣屑。2、保持全身皮肤清洁干燥温水檫浴2次/日。3、定时按摩受压部位皮肤骨突处Q2H翻身。4、加强营养。各位老师，该病人的情况汇报完毕，请各位到病房查看病人。查房者XX好,现在我们去病房。来到病房，与患者家属沟通，并进行查体（略）。查体完毕回到护士站。“好，责任护士对病人的病情了解比较清楚，护理问题制定是否恰当，护理措施制定到位，但是遗忘了一个较重要的问题。问题九潜在并发症肺部感染、尿路感染。我想请XX补充一下护理措施。XX好。1保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，有效吸痰，同时要保持供给