病历书写最新版本ppt课件

.,病历书写与教学查房,.,一、定义住院病历是医务人员在问诊、体查、实验室检查基础上，进行诊断与鉴别诊断，治疗及护理获得的资料，并进行逻辑思维整理形成的真实记录。病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,.,二、病历的价值（作用）,1是医务人员及单位工作成绩评价的主要依据2是医疗保险和法律诉讼的重要证据3是医、教、研的基础资料，科学依据临床观察,.,三、法规要求,1严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料2病人有权复印或复制：a.门诊病历、住院病历、b.各种检查报告单，各种同意书，c.各种记录单（表）等,.,病历是永久性的记录，要用不褪色的蓝黑墨水正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文字母。,.,胆囊高冠心病,.,每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。,.,第一章病历书写的基本规则和要求,.,一、对内容的要求1.内容真实客观、及时、准确、完整、重点突出和层次分明；格式用语规范；项目全面字迹清晰2.诊断、手术名称、治疗操作名称和编码应符合国际疾病分类的要求。3.过敏药物名称在病案首页用红笔写。,.,.,二、格式及文字、言辞的要求,1书写工具：蓝黑色墨水钢笔2改错方法：在错字名上用双横线标示右下例如：左上肺可闻及湿罗音3文字：用中文，规范汉字，标点符号正确，书写工整。,.,4规范：严格按各种资料的规范格式书写5时间：各项记录应注明年、月、日首次病程记录、急诊、抢救注明时、分写法：2006-04-708:00,.,6楣栏及页码：应填齐7签名：在右下角签名，如：/张新8辞语：表达准确、语句简练，用医学术语.,.,三、病历书写中的时间要求,.,1危急者：及时完成，因抢救延误也应在抢救结束后6小时内据实补充,及时书写,.,2住院病历（入院记录）：24小时内完成324小时内入、出院及24小时内入院、死亡病历：24小时内完成,.,4首次病程记录：8小时内完成（执业医师写）,.,5病程记录,危重者随时记录,一般每天记录一次病情稳定者至少3天记一次入院后及手术后应连续记3天,.,上级医师查房记录要求,（1）主治医师以上人员首次查房记录：入院后48小时内完成（2）危重病人随时有高级职称医师查房记录（3）稳定的慢性病、恢复期病人高职医师酌情查房（一般主治医师7天有一次查房记录）（4）手术后3天内要有上级医师查房记录,.,7交（接）班记录：交班记录及时完成（3天者可不写）接班记录于接班后24小时内完成8阶段小结：每月一次后有主任医师查房记录,.,9转出（入）记录：转出记录及时完成(转科前)转入记录24小时内完成,.,10死亡记录：24小时内完成11死亡讨论记录：死后一周内完成12出院记录：24小时内完成,.,13手术记录：24小时内完成14门（急）诊病历：及时书写,.,及时书写,危急者（可在抢救结束后6小时内据实补充）转出记录门（急）诊病历,.,24小时内完成,住院病历（入院记录）24小时入、出院及24小时入院死亡病历接班记录转入记录死亡记录出院记录手术记录,.,四、病历书写的其他要求,.,1实习及试用人员所写病历须经相应执业医务人员审查修改签名后生效2首次病程记录必须由执业医师书写,.,3各种报告单的粘贴法,.,.,.,.,第二章病历书写的种类、格式与内容,.,第一节住院期间病历,一、入院记录,.,.,姓名：周一性别：男年龄：33岁民族：汉婚否：已婚出生地：广东省广州市职业：工人入院日期：2008-2-59:00记录日期：2008-2-511:00发病节气：立春陈述者：患者本人,.,2主诉：就诊的主要原因症状、体征及持续时间要精炼，一般20字例1：右上腹疼痛3小时例2：右上腹发现包块3天例3：血糖升高5天,.,3、现病史（七要素）,（1）起病情况时间、缓急、前驱症、病因或诱因（2）主症特点部位、性质、持续时间、程度等（3）病情发展与演变持续/间歇加重/渐好及因素,.,（4）伴随症状：时间、特点、演变过程（5）与鉴别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经过：何时、何处、何法诊疗及效果（7）病后一般情况：食、便、神、睡眠情况,.,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,.,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来面色少华，少气懒言，无明显体重减轻，食欲差，睡眠差，黑便。,.,4既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分5个人史：出生地，个人居住迁徙史，居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。如湖南省是血吸虫疫区。女性要写明月经及生育史。,.,6婚育史：未婚、已婚，结婚年龄、配偶健康等7女性记录月经史及生育史：月经记录格式举例：行经天数初潮年龄间隔天数闭经年龄或末次月经月经量、色、痛经、白带情况生育及计划生育情况8家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）,.,体格检查要以严谨的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,.,、，按顺序记述，注意记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。专科应记录专科情况,.,11实验室及器械检查：本院所作应标明日期外院所作应注明医院及日期12入院诊断：中医诊断(证型)和西医诊断13医生签名：上级医师/实习医师,.,二、住院病历,住院病历与入院记录的主要区别：增加望闻切诊，四诊摘要和辩证分析。望闻切诊有：神色形态，声息气味，皮肤毛发，舌象，脉象，头面五官颈项，前后二阴及排泄物。,.,四诊摘要：将四诊资料进行全面、系统、扼要归纳，包括病史、症状、体征、舌脉。辩证分析：以四诊为依据，对病因病机，症候分析，病证鉴别，病势演变进行书写。,.,324小时内入、出（死亡）记录,（）24小时入、出院记录：一般情况、主诉、简要病史及体检、入院诊断、治疗经过、出院时情况及出院诊断、出院医嘱、医师签名。,.,（）24小时内入院、死亡记录：基本同上，注明死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名。,.,3病程记录,（）定义：是病人入院后经治医师对其病情及诊疗过程的连续记录。,.,（）内容：,病情变化（症状和体征）重要的检查结果分析上级医师意见会诊意见分析讨论意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由告知的重要事项等,.,（3）要求：确切、重点突出，有分析、判断、综合。,.,4）病程中的各种特殊记录,上级医师查房记录交（接）班记录会诊记录转出（入）记录病例讨论记录出院记录术前讨论记录术前小结手术记录手术后病程记录抢救记录死亡记录死亡讨论记录,.,日常病程记录内容：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并分析其临床意义。2.检查结果的记录及其临床意义分析。3.诊断及诊断依据的探讨和修正。,.,4治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如：自杀念头等）；与家属的沟通，家属阅览后，明确意见并签名。6.对住预后估计；,.,7.上级医师（主任，主治医师）查房记录；应包括症状、体征及辅助检查，还应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。,.,会诊记录1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）,.,8.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名。上级医师查房记录须由查房者亲自校核签字。9.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。,.,交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班记录：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。2.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。,.,3.交班记录扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，尚未能及时施的诊疗操作、检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。,.,4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。,.,转科记录及接收记录转科记录：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。,.,接收记录：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”，内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。,.,术前讨论记录1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。3.手术指征。4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。5.术前准备情况。,.,6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。,.,手术记录由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。,.,出院记录姓名、性别、年龄、入院及出院日期、住院天数入院及出院诊断。入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征，复查结果）出院后医嘱,.,死亡病例讨论记录一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录（重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结,.,第二节门（急）诊病历,.,封面填写要求完整初诊记录主要内容：时间、主诉、简要病史、重点体检、辅检及结果、初诊、处理、签名复诊记录：病情及体检主要变化的内容,.,病历举例2007.12.3011：00急内反复上腹部疼痛4年，再发伴呕血3小时。4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。,.,查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。,.,初步诊断：1.上消化道出血十二指肠溃疡(A1)治疗原则:1.输血,补液,止血。2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。住院医师：王某,.,）知情同意书,依法履行告知义务并立依据适用范围：危重病情、手术、特检、特疗、美容等告知对象：病人、近亲属、法定代理人关系人告知内容：病情、措施、目的、名称可出现的并发症、风险等,.,教学查房,.,教学查房是医学生毕业实习的重要内容，是理论与实践相结合的必须环节，对医学生是否顺利步入临床有着重要的意