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文档简介
医务人员血液体液职业暴露登记表一、感染人员基本情况姓 名性 别年 龄工作类别科 室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动接受乙肝疫苗是 否接种日期是否有反应血清学检查日期HBsAg+ HBsAb+ HCV+ 二、暴露方式(一)接触暴露1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 3、接触部位4、接触面积Cm2 (二)针刺或锐器割伤1、器械类型肌肉注射针 简单针刺伤 锐器切割伤清洁情况污染 清洁2、锐器名称实心针 空心针 刀片 玻璃 剃须刀 外科器械 剪刀 其他:3、关联操作重新盖帽 采血 注射 处理废物 锐器物 其他:4、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危伤口较深、器皿上可见血液 高危 (三)其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其他破损、出血 有 无三、暴露源严重程度(一)实验室标本1、血液 2、何种体液:3、其他:4、病毒含量: 滴度低 滴度高5、其他情况(二)来源于患者患者ID性别年龄血标本送检时间HBsAg+ HBsAb+ HCV+ HIV+ 静脉吸毒是 否血友病是 否相关性行为是 否四、暴露后紧急处理(一)皮肤1、清水冲洗 2、是否用肥皂 是 否3、是否挤出损伤处血液:是 否4、消毒药物5、冲洗时间: 分钟(二)黏膜1、生理盐水 2、清水 3、其他液体:4、冲洗时间: 分钟备 注: 五、评 估(一)暴露级别(1)I级暴露 (2)2级暴露 (3)3级暴露 (二)暴露源头严重程度(1)轻度 (2)重度 (3)不明 评估人六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药 是 否2、用何种药物及用量(1)(2)(3)3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症 状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 否何种症状持续时间备注:八、血清学检查(含HIV、HBV与HCV)项 目日 期结 果项 目日 期结 果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注:九、结 论1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 备注:HBV与HCV感染情况
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