新型口服抗凝药NOAC： 概述与当前指南共识推荐

新型口服抗凝药（NOAC）:概述与当前指南/共识推荐,OverviewofNOACandRecommendationonguidelines/consensuses,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,NP/API/843/10/14/15-10/12/16,主要内容,NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,抗凝药物发展历程,Hadler,MalcolmR.ProceedingsoftheFifteenthVertebratePestConference1992.Paper36;2.McLeanJ.Circulation.1959;19:75-783.Hirshetal.Chest2001;119:8s-21s4.Christopheretal.NEnglJMed2011;365:981-92.5.StuartJetal.NEnglJMed2011;364:806-17.6.StuartJetal.NEnglJMed2009;361:1139-51.7.ManeshR.etal.NEnglJMed2011;365:883-91.8.RobertP.etal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,注*：达比加群：RE-LY试验2005年12月开始入组患者阿哌沙班：ARISTOTLE试验2006年12月开始入组患者AVERROSE试验2007年9月开始入组患者利伐沙班：ROCKETAF试验2006年12月开始入组患者依度沙班：ENGAGEAF2008年11月开始入组患者,常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别,NOAC2起效快，效价恒定，与常用药物无相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。,抑制,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班,口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯,1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志2014;42(5):3622.周建光等.临床药物治疗杂志2013;11(5):8-14;2.;3.HaasS.JThrombThrombolysis.2008;25(1):52-60.,a因子是凝血级联中的放大位点3，在凝血级联反应中发挥重要作用，一个a因子分子可产生近1,000个凝血酶分子,维生素K拮抗剂华法林,华法林1通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢；同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,NOAC的药代动力学,中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志2014;42(5):362.,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,阿哌沙班ARISTOTLEvs华法林2011年9月NEnglJMed2011;365:981-992,NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关III期研究,20092010201120122013,年份,达比加群酯RE-LYvs华法林2009年9月NEnglJMed2009;361:1139-1151,利伐沙班ROCKET-AFvs华法林2011年9月NEnglJMed2011;365:883-891,阿哌沙班AVERROSvs阿司匹林2011年2月NEnglJMed2011;364:806-817,依度沙班ENGAGEAFTIMI48vs华法林2013年11月NEnglJMed2013;369:2093-2104,1.Christopheretal.NEnglJMed2011;365:981-92.2.StuartJetal.NEnglJMed2011;364:806-17.3.StuartJetal.NEnglJMed2009;361:1139-51.4.ManeshR.etal.NEnglJMed2011;365:883-91.5.RobertP.etal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,NOAC研发概况的小结,NOAC的作用机制区别于华法林与华法林相比，理想的NOAC能达到有效性：更有效预防房颤并发症如卒中的发生安全性：安全性好，严重出血发生率低依从性：口服便利、无需频繁监测INR、无需调整剂量，提高用药依从,A.Perezetal.IntJClinPract2013;67(2):139-156.,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,主要内容,NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2012年ESC指南中总结的NOAC临床研究,CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47,优效检验具有统计学差异,其余具有统计学差异,劣于对照组,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,2012年ESC房颤管理指南,对NOAC的推荐优先于华法林,CammAJ,etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,.,对于非瓣膜病房颤NVAF患者服用NOAC预防卒中/体循环栓塞与管理出血风险两者并重,NOACvs.华法林的卒中/体循环栓塞发生风险比(RR),Ruffetal.Lancet2014;383:95562,NOACvs.华法林的严重出血事件发生风险比(RR),达比加群酯,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,NOAC（事件）,华法林（事件）,有利于NOAC,有利于华法林,达比加群酯,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,NOAC（事件）,华法林（事件）,有利于NOAC,有利于华法林,颅内出血,RR0.37(95%CI,0.27to0.50),RR0.65(95%CI,0.47to0.92),RR0.42(95%CI,0.31to0.59),RR0.46(95%CI,0.33to0.65),NOAC更好,华法林更好,RE-LY(达比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,总体（95%CI）,异质性：I2=69%，P风险bI类B级：推荐的治疗方法有用/有效，并且是基于单个随机研究或非随机研究的证据，获益风险cIIa类B级：推荐同意治疗方法有用/有效，并且是基于单个随机研究或非随机研究的一些有争议的证据，获益风险,KernanWN,etal.Stroke.2014;45:2160-2236,房颤患者卒中二级预防小结,既往有卒中或TIA的房颤患者更易发生卒中阵发性或永久性非瓣膜病房颤患者（NVAF）卒中二级预防推荐使用VKA（I类,A级），阿哌沙班（I类,A级），达比加群酯（I类,B级）治疗，也可选择利伐沙班（IIa类,B级）,KernanWN,etal.Stroke.2014;45:2160-2236,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,主要内容,NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,中国房颤发生率随年龄增长升高，老年患者多,房颤发生率随年龄增长而升高2003年开展的中国人群房颤流行病学研究，从全国13个省（约100万人口）的14家中心整群抽样能够代表各省平均特征的受试者；共获得29,079例参与者，其中224例患有房颤60岁人群中房颤5年发生率0.29%，60岁人群为1.97%1,ZhouZQ,etal.JEpidemiol2008;18:209-16,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,AF(n)/N,AF(n)/N,AF(n)/N,.,NOAC与华法林在老年人群中的有效性比较,1.SHalvorsenetal.EHJ.2014;35,1864-18722.LHalperinetal.Circulation.2014;130:138-1463.JWEikelboometal.Circulation.2011;123:2363-2372,N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,75岁,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,患者数,NOAC,华法林,事件数（%/年）,卒中/体循环栓塞事件,D110,D150,N=18,113,75岁,75岁,达比加群酯3RE-LY,NOACvs华法林,HR（95%CI）,互相作用P,144(2.00),152(2.10),0.80(0.63,1.02),0.313,96(1.32),87(1.89),65(0.90),69(1.43),101(1.43),101(2.14),0.93(0.70,1.22),0.88(0.66,1.17),0.63(0.46,0.86),0.67(0.49,0.90),0.81,0.11,0.81,10855,7258,8007,互相作用P,0.95(0.76,1.19),154(2.85),125(2.29),6164,75岁,互相作用P,互相作用P,.,NOAC与华法林在老年人群中的安全性比较,1.SHalvorsenetal.EHJ.2014;35,1864-18722.LHalperinetal.Circulation.2014;130:138-1463.JWEikelboometal.Circulation.2011;123:2363-2372,0.63,75岁,0.336,严重出血事件,0.78(0.55,1.11),0.71(0.56,0.89),0.64(0.52,0.79),172(2.69),182(2.79),N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,患者数,NOAC,华法林,事件数（%/年）,NOACvs华法林,HR（95%CI）,互相作用P,8021,0.96(0.78,1.19),1.11(0.92,1.34),204(4.40),223(4.86),6215,75岁,互相作用P,互相作用P,不同NOAC的药代动力学：肾脏清除率,HeidbuchelH,etal.Europace.2013;15:62551.2009;150:604-12.,本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。,.,NOAC与华法林在肾功能受损人群中的有效性比较,1.SHHohnloser,etal.EHJ.2012;33,2821-28302.KAAFoxetal.EHJ.2011;32:2387-23943.ZHijazietal.Circulation.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003628,N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,N=18,113,达比加群酯3RE-LY,卒中/体循环栓塞事件,NOAC,华法林,事件数(%/年),NOACvs华法林,HR（95%CI）,互相作用P,Cockcroft-GaulteGFRmL/min,0.705,50*,3049*,209(1.92),84(2.95),233(2.16),97(3.44),*利伐沙班20mg*利伐沙班15mg,0.85,0.89(0.73,1.08),0.86(0.63,1.17),0.9108,0.7522,D110,D150,D110vs华法林,D150vs华法林,互相作用P,互相作用P,HR（95%CI）,华法林,患者数,11241,2921,患者数根据意向性研究获得，事件数根据发生率计算得出,互相作用P,.,NOAC与华法林在肾功能受损人群中的安全性比较,1.SHHohnloser,etal.EHJ.2012;33,2821-28302.KAAFoxetal.EHJ.2011;32:2387-23943.ZHijazietal.Circulation.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003628,严重出血事件,NOAC,华法林,n(%/年),NOACvs华法林,HR（95%CI）,互相作用P,N=18,201,阿哌沙班1ARISTOTLE,利伐沙班2ROCKET-AF,N=14,264,N=18,113,达比加群酯3RE-LY,0.030,0.480,*利伐沙班20mg*利伐沙班15mg,0.0607,D150,互相作用P,HR（95%CI）,Cockcroft-GaulteGFRmL/min,患者数,11277,2950,事件数根据发生率计算得出,互相作用P,0.6393,互相作用P,NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中应用的小结,老年房颤患者比例高，不同NOAC在老年人群的有效性一致，但安全性不完全一致N