留置针操作全流程

一、医护人员职业安全 个人防护 二、静脉留置针临床操作,美国碧迪医疗 赵仁印在你和你的同行中便会发生一次职业暴露,便有一名医护工作者被污染针头扎伤,也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生,每30秒钟,每30秒钟,每30秒钟一次,Jaret,Peter .Immune System: The Wars Within. National Geographic. June 1986, pp701-734.OSHAs final bloodborne pathogens standards:A special briefing.Washington: U.S. Department of labor. Reprint:American hospital association.Feb 1992.,HIV:这是一个极其微小的病菌，形象的说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。1,HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1亿个感染剂量。2,关于血源菌的知识,血源菌需通过破损的粘膜才能进入血流从而引起感染。不同的血源菌引发感染所需的数量有着很大的不同研究表明：特定的环境决定感染的类型。医护人员被污染的针头扎伤所致感染的类型取决于病人所携带病菌的类型血液中病毒微粒的浓度取决于病毒的类型和患者状况。通常每毫升血液中含有1-100个病毒微粒。而一个感染HBV的病人每毫升血液中则有近1亿个病毒微粒。3某些血源菌，如HBV可在体外存活数天，而HIV则对外界环境比如热、空气等因素十分敏感，离开人体后便不能存活。,3. Atkinson W. Replacing the “soft” touch with the safe touch. Occupational Health & Safety. Jan. 1989. pp 20-34,病毒传播差异,我们必须重视职业性血液性疾病感染的危险。也许你所接触的病人群体导致你感染的机率是较低的，但不可忽视的是，仅被一只病人用过的针头扎伤，就有可能引发你被感染。,Berry A, Greene E. The risk of needlestick injuries and needlestick-transmitted diseases in the practice of anesthesiology. 1992; 77:1007-1021,针刺伤后的感染机率,影响感染发生机率的因素,Henderson DK:HIV-1 in the healthcare setting. Mandell GF, Douglas RF Jr., Principles and practice of infection diseases. 3rd ed. New York, 1990;2221,每年医护人员遭受60万至100万次针刺伤。这些职业暴露可能导致乙肝，丙肝，以及艾滋病。 每年至少有1000位医护人员由于针刺伤和锐器伤受到严重的感染。在病房工作的注册护士持续地受到无法抵御的职业暴露的危险。针刺伤是可以被预防的。超过80%的针刺伤是可以通过防针刺伤的装置或产品来预防的。（1992年以前）少于15%的美国医院使用安全型的针头装置和系统。1992年，美国食品药品监督管理署针对所有的医护人员发布了一项警示，无论何时何地都要使用无针的输液装置。这个警示只是推荐而不是命令。因此，医护人员没有法律义务去履行。第一个安全针的设计在70年代获得专利，随后，美国食品药品监督管理署批准了超过250项的安全型的装置进入市场。超过20种其他感染通过针刺伤传播可能被携带或传播，包括：肺结核、梅毒、疟疾和疱疹。,关于针刺伤(美国护士学会数据),医护人员感染HIV的数据分析（美国1993报导）,美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告,刺伤事故发生地点/时间的分析（美国1993年报导）,发生地点和时间等问题是不可忽略的。收集、分析刺伤事故数据是为了更有效地控制这种职业危险的发生。,美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告,2010年上海市69所医院锐器伤基线调查,每100床年发生锐器伤害59.60次锐器伤的平均上报率仅为3.6%；回套针帽、补液配置、手术缝合、医疗废物处置占47%头皮钢针、一次性注射器、手术缝针占53%。,医护人员职业获得性感染（美国）,诸多报道医护人员职业获得性感染,你知道病人是否感染？冰山图,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。,医务人员的重大责任,医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，则又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中。,标准预防原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施,标准预防的核心内容,所有的病人均被视为具有潜在传染性病人,提倡使用保护措施(血液,体液,排泄物等)经血传播/非经血传播(消化道,呼吸道,粘膜等)双向保护,体液-胸水,腹水,脑脊液,带血的唾液,阴道分泌物,羊水等,粘膜接触-(口腔,鼻腔,眼),标准预防的措施 1,有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套手套的次数越多就越习惯在开始操作时戴手套。开始穿刺前和处理完毕后洗手。治疗过程完毕和整体处理完毕后摘手套。保持手套的完整。,手套,手套是完全的屏障？,美国FDA标准：允许4%的手套破损率。戴手套时接触的由针头转移的血量减小50%。,标准预防的措施 1,手套,标准预防的措施 2,洗手 （参考美国2006版INS实践标准）,标准“实施所有临床操作前和操作后立即洗手，戴手套和脱下手套之后也应洗手”实施细则固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，而用液体肥皂和水洗手是适宜的毛巾和无酒精的洗手液不用于手部清洁,操作中有可能发生血液,体液飞溅时,应戴防护镜和穿隔离衣.,标准预防的措施 3,隔离衣,美国医生Dr.Jagger 1988年研究发现，因不安 全的针具引起的刺伤远 远大于医务工作者因不小心造成的针刺伤 使用安全器具可以明显降低刺伤 使用具有安全装置的意识，可能预防6288的尖 锐物刺伤的发生,职业安全生产操作控制,Janine Jagger, M.P.H., Ph.D.Professor of Internal MedicineDirector, International Health Care Worker Safety CenterDivision of Infectious Diseases and International HealthDepartment of Internal Medicine, University of Virginia Health SystemCharlottesville, Virginia,安全输液工具,BD优赛TM分隔膜密闭式,BD赢玛TM密闭式防针刺伤安全型留置针,使用具有安全性能的注射、输液器具,标准预防的措施 4,BD安全真空采血系列,BD Eclipse Needle.,装置是无针连接的。安全装置要成为产品的固定部分。装置自动激活。（无须操作者激活）如果操作者激活是必需的，安全装置可以被单手操作，允许操作者的手留在暴露的锐器之后。操作者可以容易地区分安全装置是否被激活，有些装置会发出声响，诸如“滴”一声，提示装置已被激活。其他，如当装置启动后，颜色发生变化。安全装置启动后无法再恢复，在整个处置过程中，仍然处在保护状态的。如果装置使用针头，它的所有型号针头都须有可靠的性能。装置须有实用性且易于使用。在病人护理工作中，装置须安全且有效。（安全装置的使用是否会对进行注射或者输液的必要性产生影响？病人穿刺点不适所造成的影响有哪些？）,安全装置的特性美国护士学会防针刺伤指南,标准预防的措施 4,克林顿签署使用安全器具法案,2000.11.6签署，OSHA在2001.1.18发布修正标准法案在2001.4.18正式生效，7.17开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估/选择安全医疗器械介入、要求使用安全的医疗器械,标准预防的措施 4,谁应该对职业安全负责？ 你究竟能做什么？,禁止,禁止双手回套针帽，如果没有可利用条件，可用单手操作方法任何时候，不要弯曲、损坏或剪针当你拿着一支针或用它指向某一物时，不要做某些滑稽动作不要把针放在地板上、筒里、床单或垫子上、窗台或其他任何不适当的地方不要用力将锐器物放入过满的容器不要将手指放入容器内不要使手指露在手套外手套不要反复使用或戴着手套洗手,微观管理措施 3R原则,Recognition认识认清你该做什么，有备无患。 Repetition重复正确、熟练、反复地操练。 Reinforcement强化在例行操作中反复强化以使习惯成自然,“安全的工具能否起到很好的作用，还是需要使用者参与？,安全的器具需要医护人员高度的责任心、信心和认真负责的态度。 在开始使用新产品的开始阶段，有一个学习阶段，可能要经历一些失败。这种现象是正常的，随着时间的推移会逐渐减小。关键是要从专一的使用这些器具时获得信心。,“我使用的是安全型的工具，还需要控制应用操作过程吗？,任何器具， 如果不能安全地使用，也不能认为是安全的。,“开始静脉穿刺时，为什么要带面部防护罩（带眼睛防护的口罩）？,尽管不常见， 但静脉穿刺时血液贱入眼中的事故也有报道。在动脉穿刺时，这样的事故发生率较高,“你的工作环境和病人？,这2点对你的安全操作结果有很大影响，而这些基本常识是比较容易忽略的： 病人 仅仅挥动一下手臂，就可能导致你被针刺伤 环境 光线不足、空间狭小,职业暴露处理原则,及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则,职业暴露后的处理步骤,步骤1：局部紧急处理 步骤2：报告与记录 步骤3：暴露的评估 步骤4：暴露后预防用药 步骤5：暴露后随访,处理步骤1,局部紧急处理 在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液 再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口 冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口 皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水 清洗污染的皮肤 溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理 盐水反复冲洗粘膜,处理步骤2,及时报告主管部门 报告内容： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液； 处理方法及处理经过 填写针刺伤报告表,如果发生疑似HIV暴露，确保4小时，甚至2小时内，最迟 24小时内，医护人员可以开始预防用药化验、申请、服药流程,拿药绿色通道,暴露后随访 HBV：3月、6月后检测抗-HBs HCV：暴露后4-6月内复查 anti-HCV 和 ALT HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗 HIV 梅毒：停药后1个月、3个月进行血清检测USR,为避免此类事件发生，我们医护人员应 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 自我防护，从今天开始！,停止针刺伤害！BD Q-飞玛TM专为中国护士设计,第二部分,穿刺,静脉留置针全流程操作 碧迪医疗 赵仁印,BD DecisIV 静疗管理鱼骨图,BD福徕喜冲封管,留置针拔管,留置针的分类（开放式）,留置针的分类（密闭式）,使用留置针的好处,减轻病人痛苦、保护血管*合理用药、可提高疗效、减少病人的费用*使病人在输液时感觉更为舒适*提高护理人员的工作效率，提高护理质量，给医院带来良好的声誉*BD万珑导管材质柔软，不易损伤血管，保证输液顺利和安全头皮钢针：容易失败增加痛苦；病人活动不方便；增加护理工作量；,各种工具在血管中的留置情况,头皮针,导管类,穿刺前洗手(6步法）(降低感染率？），戴口罩；物品准备：留置针、无菌透明敷料、一次性静脉输液器及头皮针；查对、备药；向病人解释：静脉套管针的好处，嘱病排尿，取体位；三查七对*；头皮针连接输液器、排气；,有效的洗手可以降低50%的院内感染,穿刺前的准备,穿刺前的准备,选择血管： 原则：选择粗直、弹性好、血流量丰富的血管， 避开关节处及静脉瓣。,避免选择下肢静脉，因为下肢血液循环较差，易发生血栓、静脉炎,穿刺前的准备,消 毒：,两遍消毒：、一遍碘伏*一遍酒精脱碘*消毒面积：8cm8cm注意：待干,如未干透,消毒液带入血管，可能会引发起化学性静脉炎.,选择合适的留置针型号：,原 则：在满足病人输液要求的前提下，选择最小最细的导管。,国际型号,国内型号,流速,临床用途,20G,9#,50mL/min,常规手术/输血，快速成人输液。,22G,7#,33mL/min,常规成人输液，小而脆的静脉。,24G,5.5#,22mL/min,小而脆的静脉，常规小儿输液。,快速/大剂量输液，常规手术/输血。,76mL/min,12#,18G,套管针连接输液器并排气。,注意排出肝素帽内气体,扎止血带：时间不宜超过2分钟；松紧度合适，以能放入两横指为宜。,穿刺前的准备,松动转动针芯:左右转动针芯，便于送管。但切勿上下拉动套管，以免损伤外套管。,穿刺时操作步骤-（一）,穿 刺左手绷紧皮