急性胰腺炎液体复苏潘道林

急性胰腺炎液体复苏,泸县中医院 潘道林,回顾,急性胰腺炎 acute pancreatitis,毛细血管通透性增加,低血容量性休克,回顾,液体复苏,回顾,液体复苏 fluid resuscitation,Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.Wall I, Badalov N, Baradarian R, et al. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011;40:547550.,1.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。2.急性胰腺炎早期液体复苏与急性胰腺炎坏死及病死率相关。,回顾,液体复苏目的,迅速恢复有效循环血量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注-防治坏死减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）,回顾,急性胰腺炎？是否存在并发症？,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,评估,1,病史和体格检查,病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血浆乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg,有三项达标可诊断重症血容量不足,CVP不作为AP病人初期有效容量的评判指标！,病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化,心率120次/min尿量0.5ml/（Kg.h）血浆乳酸4mmol/LHCT44%MAP60mmHg,有三项达标可诊断重症血容量不足,液体量不足程度,积极液体复苏,晶 体,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,常见的复苏液体,减少了SIRS发生率,复苏黄金时机：12-24h之内，超过此时间段即使再进行液体复苏，预后也会很差。研究表明：尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后，减少胰腺坏死及病死率,复苏停止时机,HCT、BUN、肌酐此三项指标已被广泛应用,血容量达标标准,2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次,液体复苏结束,疑问,讨论1,急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？,监测血容量便于大量补液,增加感染对预后无影响,A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock,EGDT需要中心静脉置管,根据病情进行中心静脉置管,+,治疗AP非必要,讨论2,是否使用胶体？,单纯晶体扩容,ACS 肺水肿、脑水肿.,OMarc MS，Slater H，Goldfarb IWA prospective，randomized evaluation of intraabdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patientsJJ Trauma，2005，58(5)：101 11018.,细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压,讨论2,胶体使用是必要的,更快恢复液体平衡,提高胶体渗透压减少组织水肿,选择胶体,讨论2,理论上天然胶体优于人工胶体,常采用晶体和胶体以2：11：1的比例进行持续输注,羟乙基淀粉,欧盟：禁止使用我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤,讨论3,快速性液体复苏/限制性液体复苏的选择,快速性液体复苏,改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量,目的,实际上,快速大量扩容易导致液体潴留，ACS发病机率明显升高,尿量虽然增加，但是容易导致呼吸异常,限制性液体复苏,容量扩充,调整体液分布,晶体+胶体,适当控制扩容速率，以血液动力学紊乱缓慢缓解为目标（心率开始减慢、MAP趋于正常)，不追求在短时间内显著缓解血容量缺乏。,“负水平衡”,血容量缺乏,液体潴留,肾脏保护,肺的保护,肺肾平衡,液体负平衡拐点的出现,液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点出现早晚与预后：越早，预后越好？保证负平衡的实现：液体量+肠内营养,医护协作：,协作、监督液体复苏的完成： 总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速,特殊情况,1 合并急性肺损伤、ARDS,定义： 急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张，临床表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症，严重ALI称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。AECC制定的诊断标准：（1）急性起病（2）胸片：双肺浸润型阴影（3）肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高压的临床证据。（4）符合以上条件，PaO2/FiO2300mmHg，为ALI；PaO2/FiO2200mmHg，为ARDS.,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,大量晶体液导致组织水肿,对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或人工胶体液，,急性期，不主张大量补充胶体，以免增加肺泡毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。,动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量，对于减少肺水肿的程度是有利的,限制性液体复苏,强调：复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（=基线值的1.5-1.9倍 =基线值的2.0-2.9倍 =基线值的3倍 0.5ml/kg.h, 24h以上 或升高超过354umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2),回顾,Who,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI；48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl）Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml（Kg.h）， 且持续6小时以上。,有,AKI,无,AKI诊断不成立,常规液体复苏,重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）非失血性，建议晶体。密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平,好转,CRRT指征：伴急性肾衰竭，或尿量0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。,AKI漏诊与延误诊断,SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机忽视轻、中度肾功能损害误诊为慢性肾功能损害缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别,防治措施,合理的SCr检测频度和尿量观察控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒排除尿路梗阻警惕社区获得性AKI,治疗,1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施 以扩充血容量4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者，建议使用升压药联合液体治疗5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或间断RRT,停机,1 肾功能改善足以满足患者的需求2 原发病恢复加强了肾脏支持能力3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复 减少透析时间或频率,AKD,符合任何之一1、 符合AKI标准2、 3个月内GFR下降超过35% 或Scr升高超过50%3、 3个月内GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、 肾脏损伤时间短于3个月,4 高血糖的液体管理,胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，血糖下降 4-6mmol/L.h注意酮症、渗透性利尿的处理,5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐,先处理高血糖（只用盐水）；暂不处理高血钠；待血糖降下来后，禁用盐水血糖14mmol/L左右，改比例糖水；实时长效胰岛素。,总结,在12-24h之内，评估病人液体缺失状况，选用等张晶体液和胶体，按照先盐后糖，先晶体后胶体原则限制性液体复苏，运用临床指标边治疗、边监测、边调整，达到水液负平衡（出入）。,6Rs principles,Right fl