急性化脓性腹膜炎病人的护理

急性腹膜炎病人的护理,1.腹外疝嵌顿是指 A.所有不能回纳的腹外疝 B.内容物与疝囊粘连的腹外疝C.疝囊颈弹性收缩将内容物卡住的腹外疝 D.肠管成疝囊的一部分的腹外疝 E.以上都不是2.嵌顿疝与绞窄疝鉴别要点 A.疝块有否压痛 B.疝不能还纳的时间长短 C.有无休克表现 D.有无梗阻表现 E.疝内容物有无动脉血循环障碍 3、腹股沟斜疝，疝内容物最多见的是A盲肠 B阑尾 C大网膜 D膀胱 E小肠4、腹外疝的疝环位置相当于疝囊的A底部 B体部 C颈体交界部 D颈部 E以上都不对5、最常见的腹外疝是A股疝 B腹壁切口疝 C腹股沟斜疝 D脐疝 E腹股沟直疝,6、关于腹股沟疝，下列哪项是错误的A斜疝多见于儿童及青壮年 B直疝疝囊在精索后内方C直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧D腹股沟管下壁为腹股沟韧带 E斜疝嵌顿机会较多7、疝囊内容物只能部分回纳入腹腔，肠壁无血循环障碍的腹外疝是A易复性疝 B难复性疝 C可复性疝 D嵌顿性疝 E绞窄性疝8.腹外疝术后待麻醉清醒后，最适宜的卧位是A.半卧位 B.仰卧位，腰部垫枕C.俯卧位 D.斜坡卧位E.侧卧位 9.最容易发生嵌顿的腹外疝是A.腹股沟斜疝 B.脐疝 C.腹股沟直疝 D.股疝E.切口疝,【概念】 急性腹膜炎是由化脓性细菌引起的腹膜的外科急性炎症。分类：发病机制原发性和继发性 病因细菌性和非细菌性 累及范围弥漫性和局限性临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约占总发病率的98% 。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原发性腹膜炎很少见。,解剖生理概要（1）,腹膜: 分为互相连续的壁层和脏层腹膜脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹户壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面,解剖生理概要（2）,腹膜腔:腹膜腔是人体最大的体腔,是壁层和脏层腹膜之间的间隙男性: 封闭女性：经输卵管、子宫和阴道与体外相通腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。 少量腹腔液： 起润滑作用 (75-100ml) 病变时：可容纳数升液体或气体,解剖生理概要（3）,网膜： 小网膜连接肝脏与胃、十二指肠的腹膜 大网膜悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前,解剖生理概要（4）,神经：腹膜壁层神经：是肋间神经和腰神经的分支，属躯干神经系统，触痛敏感性强，疼痛定位准确，受炎症刺激后引起腹壁肌肉反射性收缩，产生腹肌强硬。腹腔脏层神经：来自交感神经和迷走神经末梢，属植物神经，对牵引、膨胀、压迫等刺激较为敏感，但对疼痛的定位较差,解剖生理概要（5）,（1）润滑：腹膜表面光滑，经常渗出少量淡黄色清晰稀薄液体，润滑腹腔，可减少胃肠道蠕动时或其他脏器移动时接触面的摩擦作用。（2）吸收和渗出：腹腔为一潜在空腔能容纳大量液体，但在正常情况下，腹腔可吸收大量等渗液、血液或空气。（3）防御作用：颗粒异物或细菌侵入腹腔，腹膜立即渗出吞噬细胞，进行围剿歼灭，故腹膜对于感染具有强大的防御作用。大网膜的作用尤为显著，常移动至重感染病灶，包围阻挡，防止扩散。（4）修复作用：腹膜具有很强的修复作用，受损伤或缺损后常为结缔组织所代替，结缔组织往往过度增生，形成粘连和束带，导致肠梗阻。,病因,继发性腹膜炎 继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症、手术污染或损伤。致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为混合感染。 （1） 腹腔内脏器穿孔或破裂 （2） 腹内脏器炎症扩散 （3） 腹腔手术污染、损伤,肝脓肿破裂,急性胆囊炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻肠穿孔,小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、梗阻穿孔,急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染,原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶的腹膜炎称原发性腹膜炎。致病菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌，经血行、淋巴道而达腹腔，引起腹膜炎症。患者多为儿童，尤其是在肾病、猩红热、营养不良等机体抗病能力低下的情况下，并发上呼吸道感染的发生。,病理生理,细菌或胃肠内容物腹腔内 腹膜充血、水肿并失去原有的光泽 腹膜产生大量浆液性渗出液，（稀释腹腔内的毒素 ） 大量巨噬细胞、中性粒细胞坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白 渗出液变为混浊而成为脓液。,结局： 年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限： 局限性腹膜炎 局限性脓肿 渗出物吸收，炎症消散，痊愈 年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散： 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒 感染中毒性 休克 死亡 腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。,护理评估,健康史1、腹腔内脏炎症、穿孔病史，腹腔手术史（问诊+腹膜刺激评估）2、抵抗力评估：营养状况、其他导致抵抗力下降疾病史（呼吸道感染、糖尿病、肾衰竭等）,身体状况,一、症状（一）腹痛 -最主要的症状 持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体及扪诊时加剧，局限于腹部一处或弥漫至全腹，但以原发病灶处较为显著。（二）恶心、呕吐 开始时呕吐物为胃内容物。及至因炎症毒性反应或出现麻痹性肠梗阻时，则发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。,身体状况,（三）体温和脉搏 突然发病的腹膜炎，如胃十二指肠溃疡穿孔，开始体温正常，以后逐渐上升。如因脏器炎症而继发的腹膜炎，体温原已升高，以后更为增高。年老及衰弱病人体温不一定随病情加重而升高。脉搏常随体温升高而加快，如果脉搏逐渐加快而体温反而下降，则为病情恶化征兆。（四）感染中毒 出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等中毒表现。后期则出现面容憔悴、皮肤干燥、眼眶凹陷、口唇发绀、四肢发凉、血压下降等严重脱水、代谢性酸中毒和感染性休克。,身体状况,二、腹部体征（一）视诊 腹式呼吸减弱或消失，伴有明显腹胀。腹胀加重往往是判断病情发展的一项重要标志。（二）触诊 腹壁压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征，三者合称腹膜刺激征。胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔，腹肌强直程度可达“木板样”。（三）叩诊 因肠道内充满气体而叩诊时全腹部呈鼓音。胃肠穿孔时，可因腹腔内有大量游离气体而使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。（四）听诊 肠鸣音减弱或消失，系肠麻痹所致。（五）直肠指诊 如直肠前窝饱满及有触痛，则表示盆腔已有感染或脓肿。,23,腹腔脓肿,急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿: 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿,24,(1)膈下脓肿,横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,25,临床表现,全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 局部症状不可隐匿 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 辅查:WBC 和N%升高、X线、B超、CT B超引导穿刺,26,处理原则,非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。,27,经后腰部切口,28,(2)盆腔脓肿,腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 处理原则: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿),29,经直肠前壁穿刺引流,穿刺抽脓,橡皮管引流,插入止血钳扩大引流,30,经阴道后穹隆穿刺切开引流,31,(3)肠间脓肿,脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 治疗: 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术,一、实验室检查（一）血常规 白细胞计数和中性粒细胞比例增高，中性粒细胞比例升高可达8595% 。涂片可发现很多中性粒细胞含有中毒颗粒。（二）尿常规 尿比重增加，尿醋酮试验阳性，常出现蛋白及管型。,实验室及其他检查,二、其他检查 （一）X线检查 可见肠腔内积气或有液平面，空腔脏器穿孔可见膈下游离气体。 （二）腹腔穿刺 抽出液如含有食物残渣、胆汁，应考虑上消化道穿孔；抽出液有粪臭味，考虑为肠道下段穿孔；抽出血性液，可能为肠绞窄、出血性胰腺炎；肝脾破裂及子宫外孕破裂可抽出血液。,34,X线肠梗阻液气平面,X线 肠梗阻液气平面,35,坏死肠管,36,腹腔穿刺,37,腹腔灌洗,38,诊断和鉴别诊断,诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？,化脓性腹膜炎,转归 感染控制：炎症吸收 感染扩散: 弥漫性化脓性腹膜炎 感染局限：形成脓肿 腹腔脓肿、膈下脓肿、 盆腔脓肿、肠间脓肿,治疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也作为手术前的准备工作。,手术治疗,手术：腹腔探查、明确病因、清除原发病灶、腹腔引流 适应证： 经非手术治疗6-8h后症状和体征无缓解 原发病严重 腹腔内感染严重、大量积液、无局限趋势,发热 与腹腔内感染有关 腹痛 与腹腔内感染刺激腹膜有关 体液不足 与摄入减少和腹腔内大量渗出有关 水电解质平衡紊乱 与大量腹腔内大量渗出有关 潜在并发症 ：感染性休克、残余脓肿、粘连性肠梗阻 焦虑和恐惧,常见护理诊断/问题,护理目标,维持体温于正常疼痛缓解 / 控制体液平衡得以维持并发症得以预防或及时发现、处理,护理措施,非手术处理和术前护理 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 观察病情:生命体征、腹部体征。 纠正水电解质紊乱：输液，记录出入量 抗感染：合理应用抗菌药 对症支持治疗 维持正常降温：物理或药物措施 镇静、止痛：病因未明禁止使用 术前准备,术后护理,体位:半卧位。,禁食和胃肠减压:肠蠕动恢复(术后72h)可拔管。,观察病情:生命体征、腹部体征。,补液、给药和营养:,维持水电酸碱平衡。必要时输血。,给抗生素止痛药。肠内外营养。,切口、引流管护理:,观察切口敷料及切口愈合情况。 引流管:妥善固定、保持通畅、观察记录、适时拔管。,胃肠减压,是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，解除腹胀的一种治疗方法。目的：改善胃肠壁血液循环，利于炎症局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复。适应症：各种腹部外科手术术后、急性胰腺炎病人等禁忌症：食管胃底静脉曲张；严重心肺功能不全、支气管哮喘,王先生，42岁，出租车司机。3小时前饱餐后突然出现上腹部刀割样剧痛，很快波及至全腹，但以上腹部为重。伴恶心、呕吐2次。呕吐物为胃内容物，以往有十二指肠溃疡病史，体格检查：体温37.5，P98次/分，BP100/80mmHg，急性痛苦面容，心肺正常，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹有压痛.反跳痛，肌紧张，以上腹部为甚，肝浊音