麻醉药品与深静脉穿刺

麻醉药品,与,深静脉穿刺,通辽市医院手术麻醉科： 赵旭,常用麻醉药,局麻药：是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。全麻药：是能可逆地广泛抑制中枢神经系统，引起不同程度意识、感觉与反射暂时消失，骨骼肌松弛，利于进行手术的药物。,局麻药,酯类：如普鲁卡因和丁卡因，由血浆假性胆碱酯酶水解； 酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。 2.一次限量 普鲁卡因1000mg 丁卡因80mg 利多卡因400mg 布比卡因150mg 罗哌卡因250mg,局麻药,2局部麻醉：使用局麻药阻滞脊神经、神经丛或神经末梢而不使神志消失。具体又可分为：(1)椎管内麻醉。(1)蛛网膜下腔阻滞麻醉：(2)硬膜外阻滞麻醉(含骶管阻滞)。(2)神经丛阻滞：如颈丛、臂丛神经阻滞。(3)神经干阻滞：如肋间神经、坐骨神经阻滞等。(4)区域神经阻滞及局部浸润麻醉。(5)表面麻醉：粘膜下末梢神经阻滞。(6)局部静脉：肢体阻断循环后局部静脉注入局麻药。,全麻药,1全身麻醉：麻醉药通过吸入、静脉进入体内，抑制中枢神经使神志消失统称全身麻醉，简称全麻。具体又可分为：(1)吸入麻醉：应用气体或挥发性麻醉药吸入肺内达到全身麻醉。(2)静脉麻醉：应用静脉麻醉药静脉注入达到全身麻醉。(3)基础麻醉：病人在人手术室前先行肌注或肛注适量麻醉药使意识消失，有利于入室后诱导平顺，多用于小儿病人。,全麻药分为：1.诱导药:丙泊酚，依托咪酯，咪达唑仑2.镇痛药；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（维持镇痛）3.肌松药；顺阿曲库铵，阿曲库铵，维库溴铵吸入麻醉的目前使用的是七氟烷，小剂量使患者意识消失，大剂量会达到镇痛和肌松的作用,阿托品在全麻术前用药中的作用,1、阿托品用于麻醉前用药主要目的是使气道粘膜及唾液腺分泌减少且能减少麻醉前使用阿托品所致口渴等副作用。过去使用氟烷麻醉时迷走神经张力较高术前应用阿托品具有意义。在现代麻醉中, 这些药品逐步被淘汰。阿托品作为全身麻醉前用药,主要是为了抑制术中唾液腺及呼吸道分泌。主要作用是减少呼吸道腺体分泌,起到干燥的作用。全麻手术前使用:因为全麻一般都要进行气管插管或者喉罩置入,对于呼吸道都有或多或少的刺激,气管插管时更为强烈，会导致呼吸道分泌物增多在术中会引起气道阻力的升高影响正常的机械通气。术毕如果呼吸道内在吸痰后仍残留许多呼吸道分泌物，对术后患者肺功能的恢复有很大的影响，可能会引起肺感染、肺不张等一系列相关并发症。 加快心率：防止迷走神经的不良反射。阿托品作为椎管内神经阻滞麻醉前用药是为了对抗迷走神经对心脏的作用使心率加快。在入腹时静脉注射阿托品则能防止胆心反射。,芬太尼全程超前镇痛的意义,芬太尼是当前麻醉最常用的麻醉性镇痛药，对心血管系统的影响很轻，一般不影响心肌收缩力、不影响血压。它的主要作用是抑制机体对伤害性刺激的反应。 疼痛刺激会引起脊髓和脑内疼痛传递增强最终导致对疼痛的感知提高。手术中的伤害性刺激强度经常改变，当刺激增强后病人应激反应迅速被激发，此时给予阿片类药再抑制应激反应为时已晚。如果提前预知，在刺激增强前给予阿片类药可使病人的应激反应得到抑制，病人的心血管系统反应则较轻微，这对于有心血管系统病变的病人更为有利。超前镇痛的观点现已被广大麻醉医师所认同。,丙泊酚的应用,丙泊酚：1.麻醉给药：建议应在给药时一般健康成年人每10秒约给药4ml（40mg） 调节剂量，观察病人反应直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人，大约需要2.02.5毫克/公斤的丙泊酚；超过该年龄需要量一般将减少；ASA级和级病人的给药速率应更低，每10秒约2ml（20mg）。,丙泊酚的应用,2.通过持续输注或重复单次注射给予丙泊酚都能够较好的达到维持麻醉所需要的浓度。持续输注所需的给药速率在个体之间有明显的不同，通常412毫克/公斤/小时的速率范围能保持令人满意的麻醉。用重复单次注射给药，应根据临床需要，每次给予2.5ml（25mg）至 5.0ml（50mg）的量。,依托咪酯脂肪乳与丙泊酚相比依托咪酯对心肌收缩，压力感受器和外周血管均无影响。用法用量： 缓慢静脉注射一次每公斤体重0.15至0.3mg相当于每公斤体重0.075至0.15ml的依托咪酯脂肪乳注射液于3060秒内注射完毕。,依托咪酯脂肪乳,瑞芬太尼,顺阿曲库铵,成人剂量 气管插管:本品用于成人插管的推荐剂量为每公斤体重0.15mg或遵医嘱。用丙泊酚诱导麻醉后，按此剂量给予本品，120秒后即可达到良好至极佳的插管条件。 高剂量可以缩短对神经肌肉阻滞作用的起效时间。,中心静脉穿刺,中心静脉穿刺术适应证：1、需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2、需要多腔同时输注几种不相容药物者。 3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4、需要血流动力学监测的危重患者。5、需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。,中心静脉穿刺术禁忌症：,1、广泛上腔静脉系统血栓形成2、穿刺局部有感染3、凝血功能障碍4、不合作，燥动不安的病人,穿刺近路方法：,颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 股静脉穿刺,静脉解剖位置,锁骨下静脉锁骨上入径：,在锁骨上，1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45、冠状切面约30的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的针筒,锁骨下静脉锁骨上入径,锁骨下静脉锁骨下入径：,在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同,锁骨下静脉锁骨下入径,颈内静脉颈前下方入径,进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中线3cm的交界处。局部麻醉后，沿锁骨头边缘向下稍向后进针，即可进入颈内静脉,颈内静脉颈侧后方入径：,进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉,颈内静脉穿刺,股静脉穿刺,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,股静脉穿刺,桡动脉穿刺,操作方法：静脉穿刺盘内加动脉血气针、7号针头、软木塞、小棉垫，必要时备无菌手套。对照组操作方法。患者手臂自然平放于床上，常规消毒前臂掌侧腕关节上2cm、穿刺部位的皮肤及操作者的左手示指；操作者左手示指腹面平放并固定桡动脉，右手持动脉血气针呈45角斜刺入桡动脉，见鲜红色血液回至血气针所需量时，迅速拔针，同时用无菌棉签加压止血510min，将注射器针头斜面刺入软木塞内，以隔绝空