危重病人的营养

第十八章 危重病人的营养,危重病人出现营养不良的原因：营养摄入量不足内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮源及其他营养素,创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良,第一节 基本概念,正常成人营养物质和能量代谢营养物质的构成和作用能量代谢营养评定静态营养评定动态营养评定营养不良的诊断,营养物质的构成和作用,正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本成分脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能和构成生物大分子的成分蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理功能维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能无机盐包括常量元素和微量元素,能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释 放、转移和利用的过程称为能量代谢,能量消耗有关概念基础能量消耗（BEE）：人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率KJ/d,静息能量消耗（REE）:指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢代谢能量消耗（TEE）：即危重病人静息能量消耗总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动时的能量消耗,能量代谢的测定和推算,能量代谢的测定能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法开放式测定：通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算出热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消耗,能量消耗的推算BEE（男）=66.47+13.75w+5.0033H-6.755ABEE（女）=655.1+9.563w+1.85H-4.676A,能量代谢和氮平衡能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定在MEE基础上再加上15%MEE能量即为全天非蛋白能量需要量,营养评定,对病人营养状态进行全面的估价包括主观与客观两部分,静态营养评定躯体方面：脂肪存储量的测定：三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）：尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想值男：12.3mm，女：16.5mm .TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。,骨骼肌量的测定：上臂中部肌肉周径(MAMC)测定上臂中部周径(MAC) MAC测量部位与TSF同. MAMC=MAC-TSF0.314 正常值男：20.2cm，女性：18.6cm。,肌酐/身高指数（CHI）:正常值为1.09肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表),反映内脏蛋白代谢的指标血清蛋白质血清白蛋白:是判断蛋白质营养不良的重要指标正常为3.5-5.0/dl。,转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)-43。 正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良。,视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）饥饿时变化比转铁蛋白早得多,免疫功能测定迟发型皮肤超敏反应常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应总淋巴细胞计数：低于1500/ml为异常TLC=淋巴细胞%*白细胞计数/100。补体水平测定,动态营养评定,体重： 理想体重百分比=实测体重/理想体重*100%,氮平衡： 比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是 否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量(g/l)*输入营养液量（g/d） 24小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+1-2g+2g 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮(g/d)-3,电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然伴有电解质的改变,营养不良的诊断,营养不良的分类：蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良：,蛋白质营养不良恶性营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良消瘦性由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合型营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持方法选择应用的原则,肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。 肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,第二节 肠内营养,肠内营养是经胃肠道以口服或管饲补充营养物质的营养支持方式营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，又防止肠道细菌移位的作用在同样能量和氮摄入条件下，病人体重增加和氮保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，使用方便，易于管理，费用低营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用,适应症： 1. 需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全,肠内营养制剂的某些特性,肠内营养素的成分蛋白质：完整的天然蛋白质、分解制成的蛋白分解物、水解蛋白类和短链肽、结晶氨基酸碳水化合物：是主要的能量来源。通常采用低渗的淀粉，而不采用高渗的单糖或双糖脂肪：有利于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸；多数配方含有长链脂肪酸，少数采用中链脂肪酸（吸收不依赖胰脂酶和胆盐、不需通过淋巴系统、不依赖肉毒碱进入细胞内氧化分解）维生素和矿物质：按每天需要量供给水,残渣：目前肠内营养配方大多为低渣或无渣渗摩尔浓度：选择肠内营养配方和商品要素饮食时，应考虑其渗透浓度,肠内营养配方的种类及选择,肠内营养配方的种类要素饮食：人工制成的包括自然食物中各种营养素，无需消化直接或接近直接吸收的治疗饮食匀浆饮食：由天然食物加工混合匀浆化而成的混合食物混合奶：,要素饮食的特点：由氨基酸提供氮源，这种营养制剂不经消化便可吸收，特别适用于严重消化功能障碍的患者由水解蛋白提供氮源，适用于轻度或中度消化功能障碍的患者由整蛋白提供氮源，这种以酪氨酸为氮源的肠内营养制剂需经完全消化才能吸收，适用于消化功能尚好的病人要素饮食的用法：注意配方中糖、脂肪和蛋白质的来源和比例,肠内营养配方的选择,评定病人的营养状况，确定营养需要量根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定配方中营养物质的组成考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方病人是否对某些食品过敏或不能耐受肠内营养配方种类,肠内营养的输入途径与投给方式,肠道营养的输入途径鼻胃管喂养途径：优点：胃的容量大，对渗透浓度不敏感，适用于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的EN支持缺点：有返流和误吸的危险空肠造口喂养方式：是临床EN途径最普遍使用的方式,肠内营养的投给方式,一次性投入：多数病人难以耐受次方式，可以用于管饲法注入匀浆饮食间歇重力滴注：适用于鼻胃管、鼻肠管管饲，输注要素饮食或混合奶连续输注除输注匀浆饮食外，目前多主张用此种方法，特别适用于危重病人和空肠造口喂养病人注入的速度、体积、浓度必须从低值逐渐调节至病人能耐受的程度,危重病人的肠内营养支持,危重病人常常伴随有胃肠道功能紊乱或胃肠道显性或隐性的器质性改变，如应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、肠溃疡、腹泻和肠道细菌移位等,危重病人支持模式的改变肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制。,危重病人支持模式的改变危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。,营养支持方式的转换,TPN PN+EN EN 口服,危重病人肠内营养的注意事项稳定的循环和呼吸功能作为肠内营养支持的基础处理好肠内营养和胃肠道功能紊乱的关系肠内营养的途径和输注方法鼻肠管饲是危重病人最长选用的途径不同危重病人肠内营养配方的特点,肝功能衰竭配方：芳香族氨基酸和蛋氨酸含量减少，支链氨基酸含量较多肾功能衰竭配方：饮食中只供给必需氨基酸，限制非必需氨基酸的摄入，使机体被迫重新利用氨和尿素来合成蛋白质,应激配方营养配方中增加支链氨基酸的含量，特别是蛋氨酸，可减少蛋白质的代谢，增加氮保留作用和提高血清蛋白质的水平呼吸衰竭配方普遍存在营养不良；在进行机械通气的过程中已出现呼吸肌疲劳，且多与营养不良有关；高糖饮食增加二氧化碳的产量，从而增加通气量和氧耗，增加呼吸肌负担尽早实施肠内营养，减少配方中糖的含量并提倡高脂肪含量,免疫营养,危重病人处于以高分解代谢为特征的负氮平衡状态，免疫系统、肠粘膜的结构和功能严重受损，加上肠道微生态的破坏，引发肠源性感染,胃肠道损害的机理,全身性因素局部因素,绒毛损害粘膜屏障破坏粘膜通透性增加,细菌、毒素移位,全身反应高代谢、发热蛋白分解加速瘦组织群减少,如持续存在,多器官功能衰竭 M.S.O.F,Gln修复,免疫营养,当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)；三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。,免疫营养：补充具有药理学作用的特殊营养素，如谷氨酰胺、精氨酸、-脂肪酸、牛磺酸、抗氧化剂、核苷和核苷酸及非淀粉多糖（如纤维素）等，以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调整细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位。此种营养手段最初被称为营养药理学,谷氨酰胺（Glu）：谷氨酰胺 是小肠和结肠细胞更加重要的能源。提供Gln还可增强淋巴细胞功能, 增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入.。,谷氨酰胺（Glu）：应激状态下肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源，分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源，免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源，分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加,谷氨酰胺（Glu）：,改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成 维持肠道的完整性 支持免疫功能,精氨酸：在饥饿、创伤等应激状态下成为条件必须氨基酸，促进肌红蛋白合成通过影响一氧化氮合成或直接刺激免疫细胞增值而调控正常的免疫功能和促进体内多种内分泌腺分泌而间接发挥免疫调节作用,精氨酸：促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。,-3和-6为机体必需不饱和脂肪酸，均为细胞膜磷脂的组成部分，影响细胞膜的完整性、稳定性和流动性，同时对细胞运动、受体形成、受体与配体结合等产生重要影响，作为花生四烯酸代谢产物前体参与促炎和抗炎介质的合成与释放调节促炎和抗炎介质平衡，减轻应激机体过度炎症反应，避免重要脏器的损伤,核苷酸是DNA和RNA的前体，应激和危重病人体内生长迅速的细胞，如T细胞、肠上皮细胞等缺乏合成核苷酸的能力，应重点补充非淀粉多糖不被小肠中的消化酶消化，但进入结肠被细菌所酵解，产生包括乙酸、丙酸和丁酸等短链脂肪酸，为肠粘膜细胞提供能量，促进上皮细胞增值，同时改变肠腔内环境、抑制致病菌生长,膳食纤维,根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA).。,生态营养,肠道内微生态环境：肠道是人体最大的细菌库，有共生、致病和中间性三种类型的细菌存在，正常情况下保持生态平衡共生菌主要是专性厌氧菌，包括乳酸杆菌、双岐杆菌等，有促进微生素和蛋白质的合成、消化吸收、生物拮抗、药物代谢及增强免疫等作用致病菌数量少，如葡萄球菌等，一般不致病中间性细菌介于两者之间，如肠道杆菌,定植抵抗：正常微生物群具有排除侵入性外籍菌群，保持共生菌群正常的特性，称为定植抵抗菌间聚集：共生菌群之间的相互作用也是维持胃肠道菌群稳定的重要因素，如需氧菌消耗环境中的氧气而有利于粘膜表面专性厌氧菌的生长，该现象称为菌间聚集,益生菌：对维护人体健康有重要功能作用，无致病性或致病性较低的自然活微生物称为益生菌，如乳酸杆菌、双岐杆菌等益生素：具有选择性刺激结肠中一种或多种特定细菌生长或（和）增强其活性，对机体产生有益作用，但不被消化的食物成分称为益生素。主要为非淀粉多糖益生合剂：益生素和益生菌的混合制剂称为益生合剂，其含义就是通过选择性刺激一些对健康有益细菌的生长和（或）激活其某种代谢，从而改善微生物在胃肠道内存活和种植能力而有益于机体健康,生态制剂：益生菌、益生素和益生合剂统称为生态制剂功能：调整肠道微生态，维护其稳定性对致病菌的生物拮抗作用增强肠道及全身免疫功能中和或减少肠道内有毒物质如致癌物的产生为肠道粘膜上皮细胞提供能量，促进损伤上皮修复提高营养素消化吸收效率，改善机体营养代谢,危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，由此引起的肠道菌群失调成为细菌移位及肠源性感染的最主要因素生态营养：在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境，最终达到维护肠道微生态及肠道功能、改善机体营养状态及抗病力、减少危重病人感染率的目的,生态免疫营养：指在免疫营养支持治疗的基础上，增加以益生合剂为主的生态制剂来增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后新型的肠内生态免疫营养制剂的显著特征是增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维,乳酸杆菌：保持制剂中关键营养素的活性，产生对改善肠道粘膜功能有益的营养素膳食纤维被结肠中的细菌酵解后产生短链脂肪酸，既能提供能量，促进有益菌群的生长，改变肠腔的内环境,生态免疫营养其本质是利用益生菌对致病菌的拮抗作用，降低感染率，减少滥用抗生素带来的副作用，达到WHO所提倡的微生物干预治疗的目的,五、肠内营养的并发症,机械性并发症：位置不当、置管失败或脱出；导管阻塞；鼻咽喉部或胃肠粘膜损伤感染性并发症：,胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留胃、食管返流和误吸腹胀腹泻便秘代谢性并发症,第三节 完全胃肠外营养,完全胃肠外营养（TPN）通过消化道以外的途径为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的,TPN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情况如下： 肠瘘肠梗阻短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.腹腔及腹膜后的化脓感染炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.,TPN的适应症,严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤营养不良病人的术前准备及术后支持 恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 早产新生儿伴先天性肠道闭锁 肝、肾功能衰竭 应用呼吸机的病人 中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 不能进食同时伴有MOF的病人.,完全胃肠外营养的分类,外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要. 中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要. 腔静脉置管途径: a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉 c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉,完全胃肠外营养液的成分、配制与输注,TPN的成分营养液的配制与输注在临床行TPN支持时，为保证机体组织的合成与营养物质的充分利用，应按一定的操作程序将各种营养物质混合置于一大容器中一并输注，称为全合一或全营养混合液,PN中各种营养素的成分和作用,氨基酸 合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等单糖 提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂 提供能量 9Kcal/g,PN中各种营养素的成分和作用, 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性电解质微量元素维生素水,中链甘油三酯的优点中链甘油三酯具有分子量小，易水解，体内清楚迅速等优点；不干扰胆红素代谢，不引起血浆胆红素浓度升高，适用于新生儿黄疸；很少酯化，不会在肝脏和组织中沉积，对肝功能无不良影响不依赖肉毒碱直接进入线粒体氧化分解，供能迅速以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能不影响体液和细胞免疫功能，不封闭机体网状内皮系统节氮效应显著抑制胰腺外分泌功能,TPN的成份及需要量,一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：,50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg,营养液的输入方式,Y型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低,营养液的输入方式,三升袋的输入:配制: 在洁净台中完成顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,TPN混合液的配制,将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会( ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。,完全胃肠外营养支持的监测,通过监测了解TPN治疗效果，以便及时发现问题并调整治疗方案通过监测及时发现、预防和处理可能发生的并发症,危重病人肠外营养支持的策略,代谢支持：危重病人在严重应激状态下发生的代谢障碍以分解代谢为主代谢调理：指应用药物和生物制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白质分解率，保存蛋白质的目的危重病人实施肠外营养的注意事项,代谢支持的应用原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给。每日蛋白质供给量增至2-3g/kg每日提供的非蛋白能量为146J/kg,非蛋白能量：氮比值不超过418J：1g,代谢支持的作用：着重保护和支持器官的结构和功能防止和消除底物限制性代谢推进各种代谢通路减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷最终目的是提供有效的营养代谢底物，以维持