水肿的鉴别诊断

诊 断 学,制作：陈红莲,一、水肿概念,人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀,体液（约占体重60%）,细胞内液（约占体重40%）,细胞外液（约占体重20%）,组织间液（约占体重16%）,血浆（约占体重4%）,二、水肿发生机制,肾小球滤过率下降肾小管重吸收钠、水增多毛细血管内静水压升高（右心衰）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）毛细血管壁通透性增高（创伤、炎症、过敏、缺氧、酸中毒）淋巴回流受阻（丝虫阻塞淋巴管、肿瘤压迫淋巴管、乳腺癌手术 广泛摘除淋巴结）,1、体内外液体交换失衡钠水潴留,2、血管内外液体交换失衡组织液增多,组织液的产生 |（毛细血管内静水压+组织胶渗透压） |（组织静水压+血浆胶体渗透压）,三、水肿分类,1、按范围分类,1)全身性水肿：液体在组织间隙呈弥漫分布，如心源性水肿 2)局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 3)积液：液体积聚在体腔内（心腔、腹腔、关节腔、心包腔）,不包括内脏器官的局部水肿，如脑水肿、肺水肿等,2、按有无凹陷分类 凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不 明显或没有凹痕 病因：粘液性水肿(组织液蛋白含量较高)； 丝虫病（淋巴液回流受阻）,凹陷性水肿,四、全身性水肿常见病因,心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、 经前期紧张综合征、特发性水肿等,1、心源性水肿,病因：主要是右心衰 机制： 有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留（决定水肿程度） 静脉瘀血毛细血管内静水压 组织液生成（决定水肿部位） 体循环瘀血肝脏瘀血白蛋白血浆胶体渗透压,右心室,肺动脉,肺部毛细血管,肺静脉,左心房,右心房,上、下腔静脉,各级静脉,全身毛细血管,各级动脉,主动脉,左心室,肺循环,体循环,（动脉血 静脉血）,（静脉血 动脉血）,特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 对称性、凹陷性水肿,伴随症状 颈静脉怒张 肝肿大 消化道症状 胸水、腹水,病因：见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排泄水钠 钠、水潴留（基本机制） 大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压,2、肾源性水肿,特点： 疾病早期晨起眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,急性肾小球肾炎,3、肝源性水肿,病因 见于失代偿期肝硬化 机制 肝门静脉回流受阻门脉高压 肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮 钠、水潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压,特点 腹水为主要表现 也可出现踝部水肿，渐向上发展 ，一般上肢及头、面部无水肿伴随症状 肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功异常、门脉高压,4、营养不良性水肿,特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,低蛋白血症 从组织疏松处开始扩展到全身低垂部位显著,5、其它原因所致的全身性水肿,粘液性水肿 甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，以口唇、眼睑、下肢胫前较明显,治疗前,治疗后,甲状腺功能减退，体内粘蛋白分解代谢障碍，积聚在组织间隙中,五、局部性水肿常见病因,毛细血管通透性：局部创伤、炎症、过敏 静脉阻塞（静脉回流受阻）：血栓性静脉炎、 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病 象皮腿,前臂浅烧伤高温毛细血管内皮细胞损伤毛细血管通透性 大量蛋白随组织液渗出以水疱的形式积聚,患肢呈凹陷性肿胀皮肤呈暗红色色素沉着周径较健肢明显增粗,血栓性静脉炎,练习题,1不属于全身性水肿的是A心源性水肿 B肝源性水肿 C肾源性水肿 D血管神经性水肿2心源性水肿首先出现在A头面部 B足部 C腹部 D胸部3肝源性水肿在肝硬化失代偿期最突出的表现是A肝大 B脾大 C胸水 D腹水4甲状腺功能减退症常出现A营养不良性水肿 B特发性水肿 C粘液性水肿 D局限性水肿5营养不良性水肿的特点是A停药水肿消退 B非指凹性水肿 C水肿前有消瘦 D突发,1D 2B 3D 4C 5C,18心源性水肿最常见的病因是: A. 左心衰竭 B.右心衰竭 C.渗出性心包炎 D.缩窄性心包炎 E.心绞痛19.营养不良性水肿主要的发病机理是: A.淋巴回流受阻 B.血浆胶体渗透压降低 C.毛细血管壁通透性增加 D.毛细血管内滤过压升高 E.钠和水潴留20.表现为非凹陷性水肿的疾病是: A.急性肾炎 B.肾病综合征 C.右心衰竭 D.经前期紧张综合征 E.甲状腺功