脑出血病人的护理查房

脑出血病人的专病查房,聂婷婷,一、疾病相关知识介绍,二、案例分析,一、疾病相关知识介绍,（一）脑出血的定义： 指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。 （二）主要的临床表现： 常发生在50岁-70岁之间，男性略多，冬春季易发，突然发病、头痛、呕吐、肢体瘫痪和不同的意识障碍。,（三）病因：,1、急性高血压，由于血压骤然升高造成颅内出血。2、慢性高血压，由于长期高血压病导致脑血管流量的急剧增加。3、物理因素：剧烈活动、寒冷等。,脑出血后，肢体有活动障碍,肌力分级,0级:肌体完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 (可见肌肉轻微收缩)II级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 (肢体能在床上平行移动)III级：能对地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 (肢体可以克服地心引力，能抬离床面),IV级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱 (肢体能做对抗外界阻力的运动)V级：正常肌力 (肌力正常，运动自如),二、案例分析,基本资料,床号：15病室1床姓名：陶彩虹性别：女年龄：57岁,病例介绍,入院情况：患者陶彩虹，女性，57岁，于2015年9月4日19时14分在家属陪同下平车推入病室，意识清。现病史：该患者无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利伴语言笨拙1小时，家属立即送来我院急诊，门诊行头部CT提示脑出血，门诊以“脑出血”收入病室。患者现意识清，头胀头晕，右侧肢体活动不利，语言笨拙，睡眠饮食及二便正常。既往史：有高血压病史，最高时血压160/110mmHg。,护理评估,该患者来院时测得的生命体征为：T：36.5，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/110mmHg， 营养中等，发育正常，左：右瞳孔直径比为2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。,辅助检查,头部CT：提示左侧外囊区脑出血心电图：提示ST段抬高临床诊断：脑出血 高血压病2级 很高危组,用药与治疗,入院时给予的治疗： 给予一级护理，禁食水，持续低流量吸氧，心电血压血氧检测，血凝酶1U，肌注，1U，静注，给予留置导尿，术区备皮，采血，甘露醇250ml快速静点，0.9%氯化钠注射液250ml，神经节苷脂100mg，0.9%氯化钠注射液250ml，氨甲环酸5ml，0.9%氯化钠注射液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液500ml，氯化钾1.5g，复方氨基酸500ml，静点。,患者来时测得血压为150/110mmHg，给予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平注射液30ml，以1.2mg/h起泵持续泵入，并随血压调节。,患者当时存在的护理问题,（一）脑组织灌注量不足（二）清理呼吸道无效（三）躯体移动障碍（四）营养失调低于机体需要量（五）潜在并发症,（一）脑组织灌注量不足,相关因素：与出血致脑组织肿胀有关护理目标：脑组织灌注量恢复正常护理措施： 1.降低颅内压，减轻脑水肿，给予甘露醇日三次静点，注意观察尿量，中药湿敷保护血管。 2 .密切观察血压变化，根据血压调节泵的入量。 3. 保持病室安静，嘱家属避免对其刺激，以免情绪波动大造成二次出血。效果评价：患者脑水肿减轻，血压控制稳定。,（二）清理呼吸道无效,相关因素：与痰液粘稠，排痰无力有关。护理目标：痰液能够排出，保持呼吸道通畅护理措施： 1.给予患者氧气吸入，缓解缺氧症状。 2.中药雾化吸入，稀释痰液。 3.指导患者定期翻身，1-2h翻身一次，给予叩背排痰。效果评价：呼吸道通畅，痰液能够排除。,中药雾化吸入:,（1）0.9%氯化钠注射液5ml，硫酸特布他林5mg，糜蛋白酶4000IU 日两次雾化吸入。（2）0.9氯化钠注射液5ml，喘可治5ml 日两次雾化吸入。,（三）躯体移动障碍,相关因素：与肢体功能障碍有关护理目标：肢体功能障碍减轻护理措施： 1.加床档加以保护，嘱家属留陪护，加强患者的安全，在床尾悬挂警示标牌，防止坠床摔伤。 2.指导家属对患侧肢体进行按摩，如伸屈，抬肢，防止长期卧床形成下肢静脉血栓。效果评价：肢体功能障碍好转。,（四）营养失调低于机体需要量,相关因素：与不能进食有关护理目标：营养摄入量符合机体需要量护理措施： 1.禁食期间，遵医嘱给予静脉补充热量，以维持体液平衡。 2.病情稳定后可进食，给予高蛋白，高营养的食物补充营养状况。 效果评价：患者营养状况良好。,（五）潜在并发症,潜在并发症：脑疝，颅内再次出血，胃溃疡，等护理目标：预防并发症，并发症发生时及时发现和处理护理措施： 1.观察患者的意识、瞳孔、生命体征、尿量及肢体活动情况。 2.密切观察患者有无应激性溃疡症状，观察患者有无呃逆、胃痛、呕吐、便血等症状，如有异常及时报告医生，遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，如西咪替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等。 3.绝对卧床休息，保持病室安静，减少探视，减少强光刺激。 4.避免刺激，如情绪激动，用力排便，咳嗽，烦躁等评价效果：并发症得到预防。,经过一段时间的治疗，血压趋于平稳，给予口服降压药控制血压，患者能自主排尿，停留置导尿。现静点的药物：甘露醇250ml日二次静点，0.9%氯化钠注射液250ml，神经节苷脂100mg日一次静点，0.9%氯化钠注射液100ml，头孢他啶2g日二次静点。口服降压药：富马酸比索洛尔片5mg日一次口服，马来酸依那普利片10mg日一次口服。补钾药：枸橼酸钾颗粒2g日一次口服,患者现存的护理问题,（一）头痛（二）焦虑（三）有皮肤完整性受损的伤害（四）便秘,（一）头痛,相关因素：与颅内压增高有关护理目标：颅内压有效降低，头痛减轻护理措施： 1.患者住院期间要绝对卧床，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如:用力排便，咳嗽，情绪激动等。 2.观察并记录患者血压情况，血压控制在140/90mmHg之内，血压高时，指导患者给予口服降压药。评价效果：患者头痛减轻。,（二）焦虑,相关因素：与担心治疗结果有关护理目标：病人情绪稳定，积极配合治疗护理措施：对患者宣教积极的情绪对疾病恢复重要性，为患者讲述成功的案例，增强患者的自信心，多听舒缓的音乐，放松心情。 效果评价：现患者情绪平稳，积极配合治疗。,（三）有皮肤完整性受损的危险,相关因素：与长期卧床，自主运动减轻有关护理目标：皮肤能够保持完整护理措施： 1.保持床单位的整洁与平整，每日擦拭皮肤，保持皮肤清洁。 2.根据病情1-2h翻身一次，如患者消瘦或某处极易出现压疮，缩短翻身时间，并按摩皮肤受压处，给予患者骶尾部贴敷美宝溃疡贴，以防止骶尾部出现破损。 3.严格交接班，避免压疮发生。效果评价：患者皮肤完好，未发生压疮。,（四）便秘,相关因素：与长期卧床和饮食习惯改变有关。护理目标：正常排便，形态恢复正常护理措施： 1.增加患者食物中的纤维素含量，以促进肠道蠕动，维持正常的肠道活动（如新鲜水果蔬菜，芹菜，韭菜等） 2.每天顺肠道蠕动方向按摩腹部。 3.必要时给予开塞露或温肥皂水灌肠。效果评价：患者未出现便秘，排便正常。,健康教育,饮食指导：嘱患者合理饮食，加强营养，多食高蛋白富含纤维素、维生素饮食，多吃新鲜水果蔬菜、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入达到平衡。,生活指导：（1）改变不良的生活方式，适当运动，合理休息和娱乐。保持良好的心态，避免过度激动。起床、起座或低头、抬头等变换动作时动作宜缓慢，不宜突然用力过猛。 （2）建立健康的生活方