早产儿脑损伤

早产儿脑损伤,,导致新生儿脑损伤的常见原因,,早产儿脑损伤导致的问题,,Contents,,早产儿脑损伤的分类,神经病理学分类病变性质分类致病因素分类,,神经病理学分类, 脑白质损伤（WMD）脑室周围白质软化（PVL）脑室周围出血性梗死（PHI） 非脑实质区的出血生发层基质-脑室内出血（GM-IVH）蛛网膜下腔出血（SAH）脉络丛出血 其他部位损伤：脑实质、小脑、脑干出血等,,病变性质分类, 出血性脑损伤生发基质-脑室内出血（GM-IVH）脑室周围出血性梗死（PHI） 缺血性脑损伤脑室周围白质软化（PVL）,,致病因素分类,出血性和缺血性脑损伤围产期感染所致脑损伤低血糖脑病胆红素的神经毒性胎儿和新生儿脑梗塞遗传代谢病所致脑损伤脑发育畸形呼吸机治疗相关性脑损伤,,早产儿脑损伤常见类型,GM-IVH：好发于胎龄34周的早产儿PVL： 好发于胎龄50%。级：脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛的脑实 质出血。,,早产儿脑损伤的影像学诊断,PVL的病程转归分期（Dobowitz法）水肿期：即脑室周围回声增强期，生后1周内囊腔形成前期：即脑室周围回声相对正常期，生后 13周内，可无异常发现，或强回声反射延续囊腔形成期：最早生后2周，在双侧原回声增强区呈 现多个小囊腔囊腔消失期：数月后小囊腔消失,,早产儿脑损伤的影像学诊断,PVL的病变程度分级（de Vries法）级：脑室周围局部回声增强持续或大于7d，其后无 囊腔损伤出现级：脑室周围局部回声增强，其后转为局部小囊腔 损伤级：脑室周围广泛性回声增强，其后转为广泛性囊 腔损伤级：脑室周围广泛性回声增强，涉及皮质下白质， 其后转为脑室周围和皮质下弥漫性囊腔损伤,,早产儿脑损伤的影像学诊断,PVH-PHI应与PVL鉴别PVH-PHI多与GMH-IVH同时发生，常为单侧性PVH-PHI出现高峰在GMH-IVH后的34d，常有明显的脑室扩张PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张PVH-PHI并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。,,早产儿脑损伤的影像学诊断,未成熟脑白质与损伤后白质的鉴别未成熟的脑白质所表现出的脑室周围强回声淡薄、均匀，与周围组织回声自然相融损伤后的白质强回声粗糙、不均，形成明显的边界。一过性的白质损伤持续时间在710d内,,早产儿脑损伤的影像学诊断,应用超声诊断生发基质-脑室内出血（GMH-IVH）和脑室周围出血/出血性梗死（PVH-PHI）应连续监测，仅凭早期的回声增强，往往主观性较强，易误诊。若早期为强回声，1周后转为混合性回声，24周后为低回声或无回声，诊断PVH-PHI的准确性就会提高。,,早产儿脑损伤的影像学诊断,头颅B超是诊断PVL的主要手段，生后第1周超声发现脑室周围强回声团为PVL的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。严重的PVL，原有高回声进一步增强逐渐形成钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱的囊腔，有时可呈蜂窝样改变，13个月后回声减弱消失，遗留扩大的脑室和脑白质减少。直径2cm/wk)；脑室增大，皮质变薄暂时性脑室引流装置/VP分流,,早产儿脑损伤的治疗-出血后脑积水的治疗,,早产儿脑损伤的治疗-脑室镜治疗,,早产儿脑损伤的治疗-脑脊液內引流,脑室腹腔引流(VP shunt),脑室肋膜腔引流,脑室心房引流,,早产儿脑损伤的治疗,缺血性脑损伤的治疗围生期感染的防治自由基清除剂（如维生素E等）的使用谷氨酸受体拮抗剂的应用神经营养因子，如GM1、NGF、EPO等硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子营养支持干细胞移植,,,Contents,,早产儿脑损伤的预后,IVH的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异神经系统体检正常者，90%预后良好体重50%，脑实质出血病死率达75%，约2/3存活者发生脑积水或其他神经系统后遗症约15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起早产儿痉挛性运动障碍等。,,早产儿脑损伤的预后,PHI预后PHI早期病死率高达59%，存活者中86%出现痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢麻痹等远期后遗症，64%伴认知功能障碍。(脑实质内回声增强1cm者预后较差),,早产儿脑损伤的预后,PVL的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关较广泛严重PVL常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮层运动区锥体细胞下行轴突的锥体束纤维的减少较局限的侧脑室前角附近发生PVL时，表现为双侧或单侧下肢瘫痪，因为起自于皮层运动区支配下肢运动的皮层脊髓束纤维途经此处广泛的半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮层下神经元和胶质细胞，常导致智力、认知缺陷白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最终达枕叶视觉中枢的视觉神经纤维，则影响视觉功能,,早产儿脑损伤的预后,PVL的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经传导通路的白质纤维时，则会发生听觉障碍大约50%囊性PVL在学龄期有脑瘫级以上PVL后遗症的发生率达50%以上囊腔大小与PVL预后相关，囊腔0.5cm或以上患儿预后更差；顶枕部囊肿3mm者可发生明显运动后遗症视听障碍和认知问题在严重囊性PVL常见；级PVL有较高的视觉障碍发生率，主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。,,Contents,,脑损伤早产儿的随访,对脑损伤早产儿出院后均应进行长期跟踪随访和定期评估。随访内容主要观察脑损伤患儿的体格发育、认知和行为发育、视力和听力发育以及运动发育等情况，尤其观察有无痉挛性脑瘫的发生。随访时间：拟生后36个月内每个月1次，以后每3个月1次，1岁后可酌情延长随访间隔312个月不等。,,脑损伤早产儿的随访,随访内容头颅B超检查：观察PVL、IVH及其他脑损伤的转归情况。其中IVH早产儿主要观察其出血有无吸收，有无出血后并发症如脑积水、孔洞脑或脑萎缩等的发生。PVL早产儿则主要观察其囊腔形成及吸收情况等。其他影像检查：MRI尤其T2加权像可清晰显示脑白质损伤后引起白质容量减少和髓鞘形成延迟；主张早产儿出院前或校正胎龄40周时应进行常规MRI检查，借此发现在新生儿早期无异常超声表现的弥漫性PVL病变，或早期被临床忽视的局部PVL后的白质损伤等。,,脑损伤早产儿的随访,体格发育检查：观察头围、胸围、身长、体重等