脑出血的教学查房

脑出血的教学查房（21宋玉雯 ）,王雪梅,病史,患者宋玉雯，女，“突发神志不清2小时余” 入院。入院查体：神志昏迷，刺痛不发声，不睁眼，刺痛左侧肢体能屈曲，右侧肢体瘫痪，巴氏征（+），头颅CT显示：左侧颞顶部脑内出血，出血量大于40mmol,行颅内血肿清除术后，病情稳定时由神经外科ICU转入病区。病人有高血压史。,转入时患者评估,1，生命体征正常，双侧瞳孔直径3mm,对光无反射，睁眼昏迷。2，患者带入胃管，尿管，气管切开管。3，患者皮肤未破损，存在压疮风险。,患者安置,1，给予气垫床，拉护栏，床头放置防压疮，防坠床，防导管脱落风险警示牌。2，给予心电监护，面罩持续吸氧。3，床边备好吸痰装置，雾化吸入装置。4，嘱家属床边24小时陪护。,入院病程记录,患者病情稳定，双侧瞳孔直径3mm,睁眼昏迷，右侧肢体功能障碍，长期卧床，病人痰多.,护理诊断,1、有皮肤完整性受损的危险2、水电解质紊乱3、清理呼吸道低效4、知识缺乏5、营养低于机体的需要量6、有感染的风险,诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，躁动有关。目标 患者住院期间皮肤未受损。护理措施1、保持床单位整洁，及时更换，避免潮湿。2、翻身时避免拖，拉，拽。3、按时翻身，使用气垫床，按摩骨隆突出处。4、加强营养支持。评价 患者受压部位皮肤完好。,诊断 潜在并发症：水电解质紊乱。目标 患者体液正常，无电解质紊乱。护理措施1、记24小时出入量及每小时尿量。2、使用脱水剂易引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补充钠钾。3、水电解质紊乱不能在短期内纠正者需要向患者家属充分交代病情，解释护理要点及每日采血了解电解质水平的必要性，安慰家属情绪以配合治疗。4、摄取足够的营养。评价 患者未出现低钠低钾等水电制紊乱。,诊断 清理呼吸道低效：与意识障碍不能自主咳痰有关。目标 保持呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。护理措施1、保持病室温湿度适宜，不定时通风2、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。3、不定时吸痰，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。4、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，遵医嘱给予雾化吸入。5、按时翻身拍背，抬高床头30度,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度。评价 患者未见窒息，血氧饱和度良好。,诊断 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识目标 患者和家属能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项。护理措施：1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后。2、安慰家属及患者，保持情绪的稳定。3、讲解家属陪护，提供舒适安静环境的重要性。评价 患者家属能理解复查头颅CT及相关治疗的必要性，能配合治疗。,诊断 营养低于机体需要量与意识障碍不能进食 目标 营养低下时能给予及时补充。护理措施1、向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性。2、监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。3、每日按时鼻饲给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。评价 患者白蛋白及血红蛋白都在正常范围内。,诊断 有感染的危险 与留置管道有关目标 防止感染的发生 护理措施1、保持病室温湿度适宜，确保足量液体摄入。2、帮助患者定时翻身，拍背，吸痰时严格无菌操作。3、每日给患者行口腔护理，会阴擦洗。4、每日严格无菌下气管内套管，给予清洗消毒更换。5、遵医嘱每日两次雾化吸入，稀释痰液。6、观察痰液，尿液性状，定时送检，根据尿培养和药敏实验选择有效抗生素。7、做好体温的监测，定时抽血化验。8、留置导尿时严格遵守无菌原则。评价：患者未发生感染,相关知识,1、脑出血定义：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。绝大多数是高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。2、最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，其中在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，是高血压病中最严重的并发症之一。,临床表现,1、多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压2、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；3、突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；4、出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状5、上述症状体征可在数小时内发展至高峰,辅助检查,1、头颅CT或MRI（首选检查项目）2、脑脊液：外观呈血性（血液破入脑室），压力增高。3、脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）4、血常规、尿常规、血生化,治疗,1、非手术治疗治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。2、手术治疗：开颅血肿清除术，脑室穿刺引流血肿，显微外科。,健康教育,1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。2、饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜，水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，