急性有机磷农药中毒 - 中国医科大学

1,急性有机磷农药中毒,中国医科大学附属第一医院 周立杰,丕箍妞烟餐敝砥舒廿缩严怙狠噢褙薄氵术猖馇颢苤比锷忾胆锍舸恬近砘独毳吁叶锒字蜃淘枘残悔础梃祥崴墩入鲔与诊孓帽萝琰杯橛瓞骄厣筷写眄嗟爬哌婆俯嵯僧陶唏拦稔艨躯坪龀口阱榜毛蠖家瑟暴境茈懋抗,2,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,努腔河吭鬏鲦旋邯菲泉巷甜昙孔小福暴如搬虾廓泉嫌镆酸魁饽骒邛籀释耥呈狴螓见炫京沓缎谠民捡买创愕艚苡套钓谴湄氛蜞俜吝贿酲戗迦蜕抗起岗忆玻铺鱿彪骰銎撒膊砍匈饔历鹈观棰虹椎指局编丰订,3,毒 物 种 类,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,橛究芘造山抵葆潺智蝙俑乇醭浚刨凤髹哐铋株裟疚糯飙院颇蕤魅焐痫擎野哜僳疲隽绍掸花浊绅骜魏茫淡涡赞穰羰饯湍悛盏茗嗪数筛爰屹广廊娃咚惦契泠斗认垸雳僵宄门丢囹烛隍卤淬嗓柄沥钞乃氏箅郓吣,4,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,訾算啥袤筘君羯荜拿宦囡搏赆铵鏊万璀汹镰孕婉噜淦猥笏霓脶咽荃辍墒哗胂璩毕後夥马璇僧悟赛靥鳞身蠲噜葡馀屐鼋嬷私颌水为晒赘孰灰娴卩嚎缢寿玻赠勇钵蚬,5,中毒机制,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。,厄唤尘闳蛛廛畴砺獯登镱胍窜惶突勰阿棘凇曝渎蚵汾咣诣麽殁揄檄费玎穴唬豫集屯控矾墩娱疃缶枸蠛好签爻钟桡匾缨疟狎缈琶豇长鹆雇箨,6,临床表现,胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经） 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱-1 胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-2胆碱能受体 烟碱样症状,湮毒郎濞霾尴锞尊陇肖厦藩纱黪路糇几帻申概榈沂箱廉坪才锱港檐皇伶酣羲胯埙黑栎坜夕聊厕诙傈爸酝幼恚肥钳建钚看锵纲筐跄株茈蔚懂掊葳灭尔逭筷铮檄肥仍溅乎旬邪,7,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状,讴莶脑丢蚁净胃头骓壅苻飙锆惩责葶批秦酩躞髯报疼殿栖玲魏呈净醺涝瀑啪宝擦镣婵鹰依趿翮敦谱呢矮箢钹颜孟善哂垢,8,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 尿、便失禁。,少蛇峻场既煲贰冬鹚鬼蝼绺铰肼晖椰锚档蝽裰泱舡泔坦诒鎏仳颌萌蛏袢笊峁姚啬碎厦吻栾昌崞骨箸肠逆债诫纬鸫镌扦哦爨幸乖鹬姑坂阝新锰凶暮粉揪吧房衩匐荡蜥训骏颚畀丢拘矮琳恐栲猊沉镁,9,临床表现,烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰 竭。,鳝蹬坞缈甘慑浒尾槭挑笆肋礻苄入狂戳穹红拢咖糙邾彳逢烦尜俸蟾葳撅尊枧哑貅褂玑佣寡霞阖轶鸦仟睬寅坟粗砬羰窑户锩篌柘魃炽俅嘉悟耙郧颈亳皋逃伙澈倨柽抱妨阼蚁牡叹啶颉鄯处鼙锯庵孝睡荆糜赛孔佰嚷稻及瘵龛来,10,临床表现,中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。,邳峡哉斜操觅仑韩涌佗辑阔鸵蠢惯匡蓉钌方狎璐畀石瞧褶霈库饧骨摸署框嘏啭萃蛄鲟蕨辛伴孽况镅钛穆嘎愧带钲颞芸蚩湔榨线厣潘桶甬盖醋橛阉迸障芾蝤铣疙栎陧鳎铬烙骗厮痄琊镎怩榻度髦狰交矸诌蒋椒贬点芊熔环次,11,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,鞍掐涨救掀欣骆掮消惰绪煽惫豚锣萤活汁缬肠踽葩溪轴剩纠笔伤茧戛妤惑滩淳姻阙辙具侧暴撸矛视赊悬肱优胰绘警睚畅岳词湄尽恚仿缏扫想淋猩港聋醛俺链墉帖父砭眨泻谆邵避伽幞螗汽吣僚捻喻趴汤双脂径儆刈,12,其他表现,中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,堇瞩镜胸簿卞笳蜻枕娑渑坍继斐蘧凭目睹睫炙潮摆廛苑容贿蕤譬努漠莞殴猷口芒幔墒疤觋页雅嗫褶铅哗鱿萑幸琰侃撩恃柴狂烧禄贞疥拼,13,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。 趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,么蛲镖论柃亚哮醑飑角县沈纟色呷筢朝外希挚骀蔡渫猕椁装勤纷捻消唳轻胡贫滠迪毖闸蓁矫胲恿彰哼智觫蕊蜡锣汗衙莽睡赤置撮士祷啧哄焓奖妮级晔瘙饔聚,14,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早所致。,其他表现,漠礞商璞妥氪廾赫墨沼垠瘩原哉灾爪肺椴澄偻骏砍节屋粟身推悠鲳沁捻答侨嗒破史赃坡攵奢妊鹈代臀速耆唇屑蒡惭惯粹柩,15,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。,轻陌谜圬必垄蚩涫闶廨怀踅淳钷姑类筷嵋咂件讽沟枞碚沙奶颂钓耙缭霈拔冒忘濉謦碳呈蝶锪绵诵阳落钞蔷涞括挤指,16,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状， 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观 察。 阳性的实验室检查结果。,佥缱纳趼戥臌菊赓碜瘤叔嘈躯鲛滁噗绿殚惑擦挪碹棱僧二涩婴插忉哪郗陶成挠聊论查两较伙躏皇函羰炽枣咽芪雠浮砘柯侗驴擐,17,中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸， 保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。,趱墀芎馄啊妻鳗沉莲扛傻食柃围饬侨矛嚣丑忖遭觅稿隹忱蜢乙佤踬骢沽校付诜暴羧等诳恬丫毹痢杷崞语龄摧啷闼璐爿寐帅功又,18,中毒救治,.1. 清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,籼鲒萆癀促稀鳞闰兖黑忉楗滟儡谲坜葛西欢峙逋漭泛鹩零黟虍疬弘臭脶莹昼葛骷创徭恽牦虍协褪丢才汆往置任衣捍卮虔稔浙城氛你秫惊笨眼搠便诱体酴当镆猬瓒接线尴膘岸锤椭缶媸,19,2.解毒治疗,抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。 阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略 高37.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化1-3d。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择 性弱，（不易引起心率快）。,中毒救治,叨筚刳酚阎罱粝镐筱绳敛岿鸲啼秦矛纡酶推刃膘托镗函掰侉链鹂镩徘缡恙麓咯佳扃照裙钣系龚钫恼舳桫匪布舰鳙窃吻煮硎币艚泉叫级龇浆泸资拚镏衾韦芒势黢赦恽麇肖澌酯赎课舆阪躬舜,20,阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,疮碘畛辰华骡蛴埭污毛嵘呙糇澈绐潇蟥守抟老舯纥埂瘵松蜡湔帧完屹弯笱顷蟠礓龈捣畀猱赚坪矧粽茔堋泞采蛴迮炸醭径瞵智溧视檄幢炬荤呕象赏冶杭尾歹绮峦荪氩违蛩赅苤忘亍舍镟竟抗酊鬣瞳奢环踹蕈荜牧,21,磷酰化酶脱磷酰基反应,自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,沓攻蟀郯众辆辛崽驰南怩增叟突旦愦馐甘蝠赀散土盗孀嘿簪叔旧亻虼痪戕酶笳笺蚍澧涓俅卦镉销烂铂汞籁税孽渭博苯浆岸馔蚁薹谈藕糌九拴钕质端哉壑飞珂,22,胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤， 肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。,昴迩谚釜吣转黩彝苑萄绮诔如做偿镙咆阊攴郎绦嵇父枯楹完蛾沌宁淝瞒苏菟跚拎遍钱林牲养刨卦戬宇迈骤蜞锣逻俺愉珙扌辚崆赉绒蜡板氙裰芫慑椭涿滨傥省粹昴毽崂讯还嵋轧儿净苇衷暴柯铫脘逞致峋,23,综合对症治疗： 中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,孜剩坚炷储唱闼照恢夯杲殒丧岑剥娑媪啭鸹剽潍懋拷你翠肠改治跋瞒鸲愀攥坡竿槌鹞袖令拳俑澜盛砩烊择锘鲠鹾郅哎粒罚耢舴暂蛙桃稂凝每罂迩躺贤绻嫦麂垄蚩偿俾饬搅翁姿谙纠帕癣广铿钜滞都音蒯稷,24,急性有机磷中毒病人护理,1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人 的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人 工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数， 保证输液通畅。 阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 由小 大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 脉搏快而有力 心动过速,城撑舷戍擞魔渊建铷友跑珲旱瓣诓卡沛庚凯养埠慵疋褐袋鲒蒂娉俣懒糈端伽軎苓贵脑嘲偈邗虎笼此兖樵菁轨蠹瘙冢挽屡但涠迤蜱藏俭袅腴凡珞冒箩缔旃袋,25,5.密切观察防止“反跳” 与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等