传染性单核细胞增多症PPT课件

传染性单核细胞增多症,概念： EB病毒引起的单核巨噬细胞系统增生性急性自限性传染疾病。主要临床特征： 发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞。中医病名：属于中医学“温病”、“瘟疫”范畴。,概述,发病情况：本病世界各地均有发生，通常呈散发性。一年四季均可发病，春秋季发病率稍高。任何年龄皆可发病，在幼儿中表现为轻症，隐性感染；年长儿症状较重，有时发生严重的并发症。,概述,传染源：病毒携带者和病人，健康人群中带毒率约为15%传播途径：主要经口接触传播（口-口传播），也可经飞沫及输血传播。易感人群：以1530岁的组为多，6岁以下多呈不显性感染， 35岁以上则很少见，15岁以上感染后多出现典型症状。80%以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后1520%可长期咽部带病毒。患病后可获持久免疫力，第二次发病罕见。,流行病学,本病因感受温热时邪发病。邪毒由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，内传脏腑，流注经络，伤及营血，发为本病。 小儿脏腑娇嫩，卫外不固，不耐温疫热毒侵袭。小儿感邪后，易于化热化火，表现为热毒痰瘀证象，而且病程较长。,中医病因病机,EB病毒电镜下的形态结构与疱疹病毒组的其他病毒相似，但抗原性不同。 EB病毒为DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。 类核含有病毒DNA；膜壳是20面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衔生而来。,西医病因病机,EB病毒对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传单患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。 本病毒具有潜伏激活特点，多表现为无症状的隐形感染，病毒可在体内终身存在，在免疫低下时重新激活，产生病症,西医病因病机,在青年与成年发生的EB病毒原发性感染者，约有半数表现为传染性单核细胞增多症。非洲儿童的Burkittis淋巴瘤（BL)和鼻咽癌仅发生在曾感染过EB病毒的患者，且在BL和鼻咽癌的肿瘤细胞中均带有EB病毒的DNA以及病毒决定的核抗原，故认为EB病毒可能是BL和鼻咽癌的重要致病因素。,西医病因病机,西医病因病机,EB病毒,口鼻,咽部B淋巴细胞,变形增殖,T淋巴细胞,细胞毒性效应细胞,转化,增殖,结合B细胞,病毒血症,进入血流,主要病理特征是淋巴网状组织的良性增生。 肝脏有各种单核细胞浸润，枯否氏细胞增生及局灶性坏死。 脾肿大，脾窦及脾髓内充满变形淋巴细胞。质脆、易出血，甚至 破裂。 淋巴结肿大，不形成脓肿，以副皮质区（T淋巴细胞）增生显著 全身其它脏器如心肌、肾、肾上腺、肺、皮肤及中枢神经系统等 均可有充血、水肿和淋巴细胞浸润。,病理变化,症状呈多样性，临床类型多种：腺肿型（以淋巴结及脾肿大为主）；咽峡炎型（以咽峡炎和发热为主）；热型（以发热、皮疹为主）；肝炎型（以黄疸、肝损害为主）；肺炎型（以发热、咳喘为主）；脑型（以精神神经症状为主） 潜伏期515日不等，多数为10日。起病急、缓不一，近半数有前驱症状，如乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退。,临床表现,（一）发热 除极轻型病例外，均有发热，部分患者伴有畏寒、寒战，体温自38.540不等，可呈弛张、不规则或稽留型，热程自数日至数周。病程早期可有相对缓脉。中毒症状多不明显。,临床表现,（二）淋巴结肿大 70%的患者有浅表淋巴结肿大。与发热同时出现。全身淋巴结皆可被累及，以颈淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，胸廓、纵隔、肠系膜淋巴结偶亦可累及。直径13cm，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称。肿大淋巴结消退余缓，通常在3周之内，偶可持续较长的时间。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛，有时可见纵隔淋巴结肿大。,临床表现,（三）咽峡炎 约半数患者有咽、悬雍垂、扁桃体等充血、水肿或肿大，少数有溃疡或假膜形成。患者有咽痛，腭部可见小出血点，齿龈也可肿胀，并有溃疡。喉及气管阻塞罕见。,临床表现,（四）肝脾肿大 约10%病例有肝肿大，肝功能异常者可达2/3，可伴谷丙转氨酶升高，约5%15%出现黄疸。但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。 几乎所有病例均有脾肿大，大多仅在肋缘下23cm，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。,临床表现,（五）皮疹 约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后12周内出现，37天消退，不留痕迹，未见脱屑。 比较典型者为粘膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软、硬腭的交界处。,临床表现,（六）神经系统症状 神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞。预后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遗症。,临床表现,本病的病程自数日至6个月不等，但多数为13周，偶有复发，复发时病程较短，病情也轻。少数病例的病程可迁延数月，甚至数年之久，称之为慢性活动性EB病毒感染。,临床表现,（一）呼吸系统 约30%患者可并发咽部细菌感染。5%左右患者可出现间质性肺炎。（二）泌尿系统 部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。,（三）心血管系统 心肌炎者约占6%，心电图示T波倒置、低平及PR间期延长（四）神经系统 脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经病变，发生率约为1%。 其它并发症：脾破裂（发生率约0.2%，通常多见于疾病的 1021天内） 、溶血性贫血、胃肠道出血、腮腺肿大等,（1）血常规： 起病1周末白细胞总数可上升到（1020）109/L，分类以单核和淋巴细胞增多为主，占白细胞总数60%或以上，异形淋巴细胞10%或绝对值l.0109L，依其形态可分为空泡型、不规则型和幼稚型三型。（2）血清嗜异性凝集试验： 比值1:64，豚鼠肾吸附后1:40，牛红细胞吸附后为阴性。（3）EB病毒抗体测定： IgM、IgG在起病1周内即可出现，前者持续48周，后者终生存在。,辅助检查,1巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体有助于鉴别。,鉴别诊断,2溶血性链球菌感染引起的咽峡炎 传单早期，表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎，血象中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。,鉴别诊断,3传染性淋巴细胞增多症 发病年龄10岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血象，白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占60%90%，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。,鉴别诊断,4急性淋巴细胞白血病 传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓像幼稚细胞比例不增高。,鉴别诊断,一、辨证要点初起邪郁肺卫，症见发热咳嗽，微恶风寒、咽红疼痛、头痛不适；热毒化火入里，肺胃气分热盛，壮热不退，烦躁口渴；热毒攻喉则咽喉肿烂；热毒流注则臖核肿痛；热毒外泄则皮疹发斑；热陷营血，气营两燔则发斑出血、神昏抽搐；疾病后期，气阴损耗，余毒未尽则精神软弱、低热盗汗、臖核肿胀，消退缓慢。,基本病理：热毒内传，灼津为痰成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴本病临床表现复杂，既有温病传变规律，又有临床不同证型的特点：咽峡炎型：症见发热咳嗽，咽喉肿痛溃烂，肌肤发疹，严重者咽喉痹阻，伴颈项臖核肿大；痰热流注证（腺肿型）：症见发热不退，颈项及全身臖核肿大，胁下痞块；,痰热闭肺证（肺炎型）：症见壮热烦躁，咳嗽痰喘，鼻翼煽动，胸腹胀满；热瘀肝胆证（肝炎型）：症见发热目黄，肝脾肿大，腹胀纳呆；热陷心肝证（脑型）：发病急暴，症见壮热谵妄，神昏抽搐；痰浊阻络证（脑型）：发病缓慢，症见肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，失语痴呆等。,二、治疗原则致病因素：温热时邪基本病理特征：热毒痰瘀基本治则：清热解毒、化痰祛瘀在卫则辛凉解表，在气则清气泄热，在营血分则清营凉血；疾病后期，气阴耗伤则益气养阴，兼清余邪；夹湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。,三、证治分类1邪郁肺卫证候发热不退，微恶风寒，肌肤微汗，咽红疼痛，鼻塞咳嗽，头身疼痛，颈项臖核肿大，舌边或舌尖稍红，舌苔薄黄或薄白而干，脉象浮数。辨证要点本病初起，病在肺卫，以风热表证为主证。温邪热变最速，除寒热少汗、咳嗽流涕、脉浮表证外，咽喉红肿疼痛、颈项臖核肿大可在起病初期即现。此外，辨证应注意有无兼寒或夹湿之别，兼寒者，面苍唇淡，恶寒无汗，舌润苔薄；夹湿者，面苍色黄，精神困倦，头痛身重，脘痞泛恶，舌润苔腻。治法疏风清热，清肺利咽。方药银翘散加减。,2热毒炽盛证候壮热不退，烦燥口渴，咽喉红赤，乳蛾肿大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数有力。辨证要点本证属咽峡炎型，以咽喉肿痛、壮热烦渴为主症，热毒内炽，化火上攻咽喉为特点。此证病位在肺胃气分，临证当辨热毒属轻属重，或热毒攻喉，或内窜心肝营血。热毒攻喉则咽喉红肿溃烂、吞咽不利，甚则呼吸困难；热窜心肝，则神昏谵语，四肢抽搐。治法清热泻火，解毒利咽。方药普济消毒饮加减。,3痰热闭肺证候壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，臖核肿大，肝脾肿大。口唇紫绀，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。辨证要点本证属肺炎型。以壮热不退，咳嗽气促、痰涎壅盛为主症，病位在肺，为热毒瘀滞，炼液为痰，痰热闭肺所致。临证当辨热盛、痰盛。热盛者高热不退，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数有力；痰盛者咳喘气急，喉中痰声辘辘。治法清热解毒，宣肺涤痰。方药麻杏石甘汤合清宁散加减。,4痰热流注证候发热不退，热型不定，颈部、腋下、腹股沟处浅表臖核肿大，以颈部为著，脾脏肿大，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。辨证要点本证属腺肿型，以臖核肿大、脾肿大为主要表现。为热毒瘀滞，痰热互结，流注经络，发为热毒痰核，病位以经络为主。病证有痰浊与热毒偏盛之分，临床以热盛者较多。热毒偏盛者，发热较高，持续不退，烦躁口渴、尿黄便结，臖核肿大疼痛，或胁肋胀痛，舌红苔黄；痰浊偏盛者，热势不甚，或发热起伏，臖核肿大，疼痛不著，舌红苔腻，或见黄腻。治法清热化痰，通络散瘀。方药黛蛤散合清肝化痰丸加减。,5热瘀肝胆证候身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。辨证要点本证属肝炎型。以身热黄疸，肝脏肿痛，肝功能异常为主症，为热毒瘀滞，肝胆疏泄不利，导致肝胆湿热发黄，病位主要在肝胆。临证分辨偏湿、偏热。偏湿重者，黄疸色晦滞，困倦纳呆，痞闷不舒，小便不利，大便溏稀，舌苔厚腻；偏热重者，黄疸色鲜明，壮热烦渴，便结尿黄，舌红苔黄，肝脾肿大明显，刺痛以血瘀为主，胀痛以气滞为主。治法清热解毒，利湿行瘀。方药茵陈蒿汤加减。,6瘀毒阻络证候发热不退，咽喉肿痛，臖核肿大，脾肿大；起病缓慢者，肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，痴呆失语；起病急重者，壮热谵语，颈项强直，神昏抽搐，角弓反张，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。辨证要点本证属脑型。由瘀毒阻络而成，症状表现各异。发病急重者，壮热不退，神昏抽搐，属热毒内陷心肝；发病缓慢者，肢体瘫痪、口眼歪斜，属热毒夹湿，阻于经络；吞咽困难，失语痴呆，属湿热余毒，瘀阻心络；病程日久，热势已退，诸症未复，舌淡脉弱，属气虚血瘀。治法急性期清热解毒，化痰开窍，疏通经络；病程日久者，治以清利湿热，活血通络；气血亏虚者，治以益气活血，祛瘀通络。方药急性期，犀角清络饮加减。病程日久，肢体瘫痪，余毒未清者，二妙丸加味。气血亏虚，肢体瘫痪，肌肉萎缩者，补阳还五汤加减。,7正虚邪恋证候病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾肿大逐渐缩小，舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。辨证要点本证相当于疾病后期或恢复期，气阴耗伤，余邪未尽。临证时应辨正虚为主或余邪较多。正虚宜分辨气伤、或阴损的程度，气虚者神疲气弱，易汗头晕，低热起伏，舌淡脉弱；阴虚者低热盗汗，五心烦热，口干唇红，舌绛苔剥，脉象细数。湿热余毒、气血瘀阻者，可有臖核肿大、肝脾肿大、咽峡部充血及苔腻等象，均当辨别。治法益气生津，兼清余邪，佐以通络化瘀。方药气虚邪恋，竹叶石膏汤加减。阴虚邪恋，用青蒿鳖甲汤加减。,1抗病毒治疗 无环鸟苷和丙氧鸟苷早期应用可缓解症状，可用7天。也可应用EB病毒特异性免疫球蛋白。,2对症治疗 高热者可予物理降温，亦可用退热剂。 注意口腔清洁和水、电解质平衡。 继发细菌性咽峡炎、肺炎者，应作咽拭子培养，给予敏感抗菌素（一般不用易致皮疹的氨苄青霉素）。 持续高热、或重症肝炎伴黄疸、心肌炎、咽喉水肿、血小板减少、溶血性贫血者，可用肾上腺皮质激素治疗。,嗜异性凝集试验的阳性率达80%90%，其原理是病人血清中常含有属于IgM嗜异性抗体，可和绵羊红细胞或马红细胞凝集。 抗体在体内持续的时间平均为25个月。较晚出现嗜异性抗体者常常恢复较慢。 少数病例（约10%）的嗜异性凝集试验始终阴性，大多属轻型，尤以儿童患者为多。,正常人、血清病患者以及少数