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文档简介

麻醉相关资料解读,河南省人民医院麻醉科孟凡民,病历书写基本规范,本规范自2010年3月1日起施行,（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,三级综合医院评审标准实施细则,三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立 医院，其余各级各类医院可参照使用。,七、麻醉管理与持续改进,特殊情况包括：术前病人合并症：高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾疾病等。术中并发症：心律失常、心衰、肺栓塞、气道痉挛、术中大出血等。,PACU监护记录,特殊情况：病人在恢复室出现的并发症：如低血压、高血压、舌后坠、喉痉挛、低氧血症、酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、肺水肿、寒战、苏醒延迟、谵妄躁动、再次插管、恶心呕吐等。,麻醉前风险评估与麻醉计划,麻醉中可能出现的问题与对策,局麻药中毒：吸氧、镇静、保证呼吸循环稳定。全脊麻：控制呼吸、维持循环。反流误吸：气管插管、气
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