急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF),定义,急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱，从而出现急性尿毒症的临床综合征。 本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗，多数可逆。,病因与临床类型,肾前性急性肾功能衰竭 肾后性 肾性,病因与临床类型,1 肾前性(常见病因) 任何病因引起的休克(至少4h以上)或因有效血容量急剧减少，使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰 它是机体对肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF最常见的原因,1.1 有效血容量减少体液丧失 a 各种原因引起的大出血 b 剧烈呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻致丧失胃肠液 c 烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗、脱水引起的大量体液丧失 d 垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度应用,失血或体液在体内局部积聚：各种原因引起的大出血、创伤后血肿、血胸、血腹等败血症所致的循环血容量不足及休克,1.2 心输出量减少 严重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭、严重心律失常引起的血循环不良、心包填塞等1.3 药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克,1.4 急性溶血 血型不合的输血、机械性溶血、挤压伤或烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿，致肾小管堵塞、坏死1.5 其他 如过敏性休克、失钠性肾炎、肾上腺皮质功能危象等,病因与临床类型,2 肾后性 肾后性急性肾衰比较少见，临床上常出现突然的尿闭,2.1 尿道阻塞 尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列腺肥大2.2 神经性膀胱 神经病变、神经节阻断剂2.3 输尿管阻塞 结石、血块、结晶（如磺胺、尿酸）阻塞输尿管、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化,病因与临床类型,3 肾性 直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病导致的急性肾衰，是急性肾衰的常见病因,3.1 肾小球肾炎急性链球菌感染后肾炎、 急进性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例大多有原发病伴肾小球肾炎的临床表现3.2 肾血管病变恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死，常可导致急性肾功能恶化；弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死；肾动脉栓塞或血栓形成,3. 3 间质及小血管病变急性肾盂肾炎常伴肾小管及间炎症，病毒感染如流行性出血热、恶性疟疾及药物过敏反应所致的急性间质性肾炎，肾移植后的排斥反应所致的急性肾衰(常见为间质和小血管病变)3.4 肾乳头坏死 糖尿病或尿路梗阻伴有感染时，可发生双侧肾乳头坏死；镰形细胞贫血急性发作时，乳头部供血不足，可出现双侧乳头坏死，导致急性肾衰,3.5 药物肾毒性药物、化学物质、药物过敏3.6 其他妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰、各种原因引起的急性溶血性贫血等,临床特点,1 少尿 在纠正或排除急性血容量不足、脱水、尿路梗塞等肾外因素后，尿量仍少于17mlh或400ml24h 有些病例虽无少尿，甚至有尿量增多的情况，但如果尿比重固定、血尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾衰 少尿时间长短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急性肾功能衰竭平均1016日，非少尿型急性肾功能衰竭则58日,临床特点,1 少尿 在纠正或排除急性血容量不足、脱水、尿路梗塞等肾外因素后，尿量仍少于17mlh或400ml24h 有些病例虽无少尿，甚至有尿量增多的情况，但如果尿比重固定、血尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾衰 少尿时间长短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急性肾功能衰竭平均1016日，非少尿型急性肾功能衰竭则58日,临床特点,2 电解质紊乱主要表现为高钾血症，伴有低血钠、高磷血症、低钙血症3 高氮质血症轻者可引起厌食、恶心呕吐、腹泻、出血倾向，严重时可出现嗜睡、躁动、谵妄，甚至出现抽搐、昏迷,4 代谢性酸中毒出现乏力、麻木、嗜睡、反应迟钝、呼吸深而快、心肌收缩无力、心律失常、心排血量降低、血压下降，严重时可危及生命5 水中毒肾脏排水减少，如不控制水分摄入，则可发生水中毒。表现为全身浮肿、高血压、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷或并发心衰而死亡,实验室检查,1 尿液检查 尿常规：尿呈酸性，有较多的蛋白质、红细胞、上皮细胞及管型。宽大、棕色管型为肾衰竭管型，有较大的诊断意义。 尿比重：常固定于1.010-1.014左右。 尿钠浓度测定：正常值为20mmol/L(20mEq/L)。急性肾衰有肾实质性损害时，尿钠常40mmol/L。 尿渗透压：降低10.7mmol/L，肌酐176.8 mmol/L。 5. 有尿毒症症状。6. B超显示肾脏体积增大或呈正常大小 。7.肾活检凡诊断不明者均应作肾活检 以明确诊断、决定治疗方案及估计预后。,急性肾功衰竭与脱水的鉴别,项目 急性肾功衰竭 脱水 1.病史 休克 中毒 创伤 手术等 体液丧失摄入不足2.尿比重 低固定于1.010上下 在1.020以上3.尿常规 蛋白+ 可有红细胞及 正常 颗粒管型等 4.尿钠 高于40毫当量/升 至少 多低于15毫当量升 不低于30毫当量/升5.红细胞压积 正常或下降 上升6.血浆蛋白 正常或下降 上升,急性肾功衰竭与脱水的鉴别,7.血钠 下降 不定8.血钾 上升较快 轻度上升 或下降9.氮质血症 明显 轻度10.中心静脉压 正常或偏高 低于正常11.尿 血浆尿素比值 512.液体补充试验 尿量不增加 尿量增加,病程,急性肾功能衰竭分三个阶段，即少尿、多尿期和恢复期。但并非所有的急性肾功能衰竭均有无尿或少尿，由于同时存在的肾小管功能损害程度变化很大，故尿量有很大不同，有很多急性肾衰患者仍能维持1000-2000 ml尿量。,治疗原则,一. 消除病因 治疗原发病。二. 针对发病机制的主要环节采取治疗 措施1. 及时纠正血容量补足血容量，改善微循环。2. 解除肾血管痉挛血管活性药多巴 胺6080mg加入5葡萄糖溶液中静滴。,治疗原则,3. 解除肾小管阻塞速尿40100mg，每46小时1次静注，有利尿、冲刷肾小管及解除肾小管阻塞的作用。4. 伴DIC用肝素625012500u加入10葡萄糖溶液500ml中静滴，监测凝血时间，不宜超过20分钟。,治疗原则,三. 少尿期治疗 从发生不可逆性肾功能衰竭到开始发生尿量增多，这一阶段称之为少尿期。这一段时间长短不一，从几小时到6周或6周以上。少尿型急性肾功能衰竭平均1016日，非少尿型急性肾功能衰竭则58日。,治疗原则,1.严格限制入液量必须严格控制液体的摄入，量出为入，防止中毒。每日入量为前一天液体排出量(包括尿、大便、呕吐物、创口渗出液等)十500ml(为不显性失水减去日生水量)。,治疗原则,2.饮食疗法少尿初期4872小时禁食蛋白质，以后每日2040g蛋白质，采用透析疗法后放宽蛋白质摄入量的限制。热量按125.52kJ/kg(30kcal/Kg)计算，每日至少供给100g葡萄糖，以减少体内蛋白的分解代谢、减轻氮质血症和预防酸中毒。同时供给充足的复合维生素B和维生素C，并调整钠的摄入量，使之与排出量相等。,治疗原则,3. 防治高钾血症含钾高的食物、药物和库血均应列为严格控制的项目。当出现高钾血症时，可用下列液体静滴：10%葡萄糖酸钙20ml、5%碳酸氢钠200ml、10%葡萄糖500ml加正规胰岛素12u。疗效可维持46小时，必要时可重复应用。严重高钾血症时，需透析治疗。,治疗原则,4. 纠正酸中毒出现酸中毒的临床症状或血清碳酸氢盐低于15mmol/L(15mEq/L)时，应考虑输注碱性药物。5. 控制感染一般不主张预防性应用抗生素，以避免在患者抵抗力低下时有抗药性细菌侵入繁殖，致治疗困难。感染发生时宜选用无肾毒性抗生素，如青霉素，红霉素，氯林可霉素，氟霉素以及除头孢噻啶、头孢噻吩外的头孢菌素等。,治疗原则,6. 透析疗法 早期预防性透析是指在出现并发症之前即开始透析，以尽早清除体内过多的代谢废物和水分，减轻中毒症状，促进肾功能早期恢复。 早期预防性透析治疗是降低病死率、提高存活率、减少并发病的关键措施。,治疗原则,四. 多尿期治疗 当尿量逐渐增多达500ml以上时，则渐进入多尿期，23日后尿量可达1000ml，此期一般23周。多尿期开始时，肾功能并未立即恢复，肾小球滤过功能仍可继续下降，多尿期由于大量利尿，钾及其它电解质丢失很多，可造成严重的电解质紊乱。因此多尿期患者并未脱离危险，此期内死亡人数约占急性肾功能衰竭死亡总数的1/4。,治疗原则,1. 加强营养此期应营养充分，给予高糖、高维生素、高热量饮食，并给予优质蛋白、必需氨基酸制剂等。一切营养尽可能经口摄入。2. 水及电解质平衡输入量一般为尿量的2/3或1/2，否则会使多尿期延长。尿量超过2000ml/d时应补充钾盐。经常监测血清钾、钠、尿素氮及肌酐等，并结合临床情况随时调整。,治疗原则,五. 恢复期治疗当血尿素氮及肌酐显著下降后，肾功能可逐渐恢复，但肾功能的完全恢复需一年或更长时间。体力则于半年内恢复。增强体质，加强营养，适当锻炼，以促进机体早日康复，应尽量避免一切对肾脏有害的因素如妊娠、手术、外伤及对肾脏有害的药物。定期查肾功能及尿常规，以观察肾脏恢复情况。,护理重点,一. 病情观察1. 尿的观察急性肾衰临床最显著的特征是尿的变化。凡是有引起急性肾衰的病因存在，即应密切观察尿量及尿比重的变化，必要时查血生化，以期尽早发现急性肾衰初期病人。少尿期一般持续1014天，也可短至24天或长达1个月以上。少尿期愈长，预后愈差。因此在肾衰病人的治疗与护理中应每小时测量1次尿比重与尿量。当24小时尿量增至400ml以上，即为多尿期的开始，一般尿量可达3000ml以上。多尿期历时约23周左右。2. 肾功能监测,护理重点,3. 水与电解质平衡的观察 每日测定尿素氮、肌酐、K+、Na+、Cl-、血气分析、白细胞、血红蛋白等实验室指标。Ca2+、P-、Mg2+尿酸等应每周测定2次。,护理重点,严格记录24小时出入量。排出量应包括尿、粪、呕吐物，伤口渗出液、胃肠减压量及不显性失水等。入量则包括输入液体、饮水及摄入食物中所含之水份。应注意患者体温、室温及温度的变化，患者有发热、出汗多或换气过度均可增加其失水量，一般体温每升高1，每小时失水量一般增加约0.1ml/kg，室内温度的上升、温度的降低亦可使机体丢失水分增加，室温超过30，每升高1，不显性失液量则可增一般加13%，因此准确记录出入量，对于急性肾功能衰竭的病人极为重要。如条件允许，每日应测体重1次。当病人不能理解或不能耐受时，应主动向病人解释限制水、盐摄入及记录准确的重要性，使病人积极地配合治疗。,护理重点,密切观察补液量是否合适，可参考下列指标： 每日体重下降0.20.5kg。 血钠保持在130mmol/L(130mEq/L)。如血钠明显降低，则提示可能有水过多。 中心静脉压1kPa(10cmH2O)、颈静脉怒张、水肿急剧加重、血压增高、脉压增宽、心搏增强等表现，提示体液过多。,护理重点,4. 危重征象的观察 高血钾是急性肾衰病人常见的致死原因，应密切监测心电变化。一旦出现嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心口匿吐等高血钾症状时，应立即建立静脉通路，备好急救药品，并根据医嘱准备透析物品。,护理重点, 水中毒是急性肾衰的严重并发症，也是引起死亡的重要原因之一。如发现病人有血压增高，头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或肺部听诊闻及肺底部湿罗音伴呼吸困难、咳血性泡沫痰等肺水肿表现时，应及时报告医生，并采取急救措施。,护理重点,二. 一般护理 1. 卧床休息急性肾衰病人应绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，降低代谢率，减少蛋白质分解代谢，从而减轻氮质血症。 2. 保证营养与热量的摄入急性肾衰少尿期营养很重要，应尽可能供给足够的热量。补充营养的方法如下。,护理重点,口服法：能口服的患者，鼓励尽量口服。由于蛋白质的摄入受到限制，最好选用生物效价高的动物蛋白如鸡蛋、牛乳、鱼肉等。 管饲法：恶心呕吐、无法进食而胃肠功能正常者，可采用鼻饲。胃管尽量选用小号软管。可间歇性灌注，也可用泵持续滴入要素饮食。注入液的量与浓度宜逐步增加，直至满足需要。 静脉营养：不能口服、鼻饲者必须予静脉营养。可经中心静脉导管或动、静脉外瘘管(透析用)输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸等。定时检测血糖，根据需要加入胰岛素。,护理重点,3. 预防感染急性肾衰病人机体抵抗力差，极易发生感染，且感染后较正常人难以控制，加之抗生素的应用受到很大限制，故感染是其主要死因之一。在护理上应特别注意预防感染的发生。,护理重点, 患者最好住单人病房，严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染。保持室内空气新鲜，定时用紫外线照射消毒。 加强各种留置导管护理。留置导尿管者应每日用抗生素溶液棉球清洗尿道口12次。定期进行尿培养，防止逆行感染：静脉导管停留在同一处静脉内的时间不宜过长。 加强基础护理，改善口腔卫生，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。,护理重点,4. 及时正确采取化验标本 尿检验为肾衰病人主要和经常的监测项目之一，必须及时留取尿标本。 测血尿素氮与血肌酐应抽空腹血。 测血钠与血肌酐应在留取尿标本的同时采集血标本，以获得对比值。 测定内生肌酐清除率时，试验前素食3天，排除外源性肌酐，避免剧烈活动。收集24小时尿液应准确，勿忘加防腐剂。试验时采血测定血肌酐。,病例,患者：男性，26岁。过量饮酒后长时间持续单一姿势僵卧，后出现肢体肿胀、疼痛、大片淤斑来院。辅检：肌红蛋白尿，血清肌酸激酶(CK)及其他酶(转氨酶、乳酸脱氢酶等)均有不同程度的升高，CK高达1000 UL以上，合并急性肾功能衰竭。回答：1.酒精中毒并急性肾功能衰竭发病机理？ 2.简述该患者救治原则。,病例 1,治疗：积极补液治疗：增加有效循环血量，进一步减轻肾脏损伤。碱化尿液：予以5 碳酸氢钠碱化尿液促进肾小管内肌红蛋白排泄，同时纠正酸中毒与高血钾。利尿：在补液充足的情况下予以呋噻米或布美他尼静推。血液净化治疗。,护理,血液净化护理 严格执行无菌技术操作，机器运行过程中，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量及各动力泵运转情况，及时发现运行中有无凝血、漏血、血路不畅等情况，并排除报警故障。治疗时根据血生化情况调整电解质用量，监测APTT，根据APTT随时调节抗凝剂用量。,护理,病情监测 采用24 h心电监护监测生命体征、心电图及血氧饱和度的变化，特别是血压的变化；急性期每小时监测尿量，注意尿液颜色，准确记录24 h出入水量；严格控制输液量及输液速度。,护理,预防感染 中心静脉置管最常见的并发症是感染。感染可进一步加重肾脏损伤，延长肾功能恢复时间，所以插管时需严格遵守无菌技术操作，保持穿刺部位清洁，预防导管感染。如疑感染，应拔出导管并做导管前端细菌培养，对症用药，更换导管留置位置。保证中心静脉导管夹子在非透析情况下