肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,流行病学,发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%8-%,VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII, APC, PS, APS等,创伤,手术,既往 DVT等,DVT & PTE,VTE,血 栓,栓子脱落,栓 塞,约50%近端DVT并发PTE（1）,80-90%的PTE存在DVT（2）,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,同一疾病，不同部位，不同阶段。,VTE危险因素评估,年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（1月）充血性心力衰竭（1月）脓毒血症重症肺炎（1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）,3分,年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症,5分,择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（ 1月）中风（ 1月）多处创伤（ 1月）急性脊髓损伤（瘫痪） （ 100次/min 1.5 咯血 1 癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗） 1 注：0 2分：预测可能性低；发病率4% 3 6分：预测可能性中度；发病率21% 6分：预测可能性高；发病率67%,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,DVT CLINICAL FEATURES,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,20%,有症状DVT,PTE病理与病理生理,栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观,PTE病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成,PTE病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题,PTE病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,PTE临床征象与诊断,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,PTE临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型,PTE临床征象与诊断,PTE临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,D-Dimer,D-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除 VTE价值有限;使用ELISA 高度敏感的检测方法,第一方案: D-dimers作为独立诊断实验,D-dimers0.5ug/ml进一步检查,临床辅助检查,无血栓症,血栓症,不需治疗,血栓,临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 （n5000,NPV95%）,第二方案: D-dimers与临床预评估结合使用,经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV99%）,Bucek RA.,thrombosis research;2002Palud L.,Archives des maladies du coeur et des vaisseaux;2004Ghanima W.,Journal of Thrombosis and Haemostasis;2005Ghanima W.et at.-British Journal of haematology.2006,PIOPED(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis )研究,以往核素肺通气/灌注扫描为一线影像学检查，扫描阴性可基本排除肺栓塞，但应注意跟过度吸烟、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像区别，而单独使用肺扫描与临床评估结合，只能在少数患者确诊或排除PTE (PIOPED研究) 。,PIOPED研究,多排螺旋CT肺动脉造影在PIOPED研究显示CT的阳性达到了92%，而且还能观察到受累肺动脉内的栓子的大小、具体部位、分布与血管壁的关系、以及心房、心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液关系。,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,PTE筛查路径,DVT临床表现 - 3分心率100次/分 - 1.5分咯血 - 1分近期（4周内）制动或者外科手术 - 1.5分既往DVT或PE病史 - 1.5分恶性肿瘤 - 1分肺栓塞较其他的诊断更可能 - 3分,下肢静脉超声,低度可能（6分）,中度可能（2-6分）,血D-dimer检测,阴性结果（3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，HIT,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗抗凝,华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用 INR连续二天达2后停用。 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因。通常36个月,抗凝治疗的时间,继发于短暂危险因素的PTE 抗凝治疗为3-6月复发的PTE患者抗凝治疗持续大于12月特发的PTE患者应延长抗凝治疗时间,急性PTE的治疗,肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者,急性PTE的治疗,腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,急性PTE的治疗,目前无证据下腔静脉滤器能够降低PTE的复发率唯一一项长期随机研究证明，下腔静脉滤器能够降低PE复发率，但VTE的发生率增加ICOPER研究证明下腔静脉滤器可减少PE90天的死亡率,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。,目前临床诊治中存在的问题,对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504.British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24.ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.,中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。 中华结核和呼吸杂志，200