非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤,临床资料,1 床 年龄:54岁 性别: 女 主诉: 确诊非霍奇金淋巴瘤半年 现病史,现 病 史,患者于8月余前无明显诱因出现全腹痛,于运动后加剧,疼痛剧烈,无向其他地方扩散,休息后不可缓解,腹痛时间不规律,无呕吐,无黑便,当天到广州市第一人民医院急诊科就诊,具体用药不详,症状有所缓解,但病情反复.7月前,以上症状加重,出现全腹痛,腰痛,程度剧烈,休息后不能缓解,于我院就诊,行胃镜显示:浅表性胃炎。全腹CT 示：1，左侧肠系膜区团块影及腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大，提示淋巴瘤。2，脾脏增大。腹腔MR示：1，盆腔小量积液，余盆腔脏器无见明显异常。2，左侧腹腔、腹膜后多发占位病变。于2010-12-22在全麻下行剖腹探查+肠系膜淋巴瘤活检术，病理提示：（肠系膜）淋巴结结构破坏，可见大尔异型的肿瘤细胞弥散分布，大部分为椭圆形，部分为不规则形，多核及异型核、巨核细胞易见，核分裂多见，免疫组化示：组织改变符合非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型（生发中心来源）。,现病史,于我院就诊，我院1月19日、2月4日、2月25日行R-CHOP（美罗华600mgd0+VCR2mgd1+楷莱40mg d1+CTX1.2g d1+DXM20mg d1-5）化疗三程。17/3予“美罗华600mgd0+CTX1.2g d1+楷莱40mgd1+长春地辛5mgd1+DXM20mgd1-5+VP160.1d1-2”化疗一疗程，化疗过程顺利，化疗后腹痛症状较前明显缓解。7/4 始予（美罗华600mgd0+和乐生2gd1-3+楷莱40mg d1+卫萌50mgd1-3）化疗一疗程，化疗过程顺利。化疗结束出院后，曾有低热，偶有腹痛。28/4复查腹部MR示：“腹腔部分淋巴瘤病灶较前增大”，考虑患者对前面化疗作用不明显。于29/4 始更改为INE-SHAP方案（和乐生2.0/d,d1-2,;米西宁8mg/d,d1 ;卫萌0.1/d,d1-2;MP500mg/d,d8-11;DDP30mg/d,d8-10）化疗一程，化疗过程顺利，化疗结束后无不适。16/6及25/6给予GP方案（健择1.8gd1,d8+顺铂40mgd1-3）化疗2程，过程顺利，化疗过程中出现血糖增高，予对症治疗后血糖可降至正常。30/7再予GPM方案化疗1程，化疗后出现骨髓抑制，经治疗后骨髓抑制恢复后出院。自上次出院后无不适，今为行化疗再次入院。,诊 断,非霍奇金淋巴瘤（弥漫性B细胞型） A期；慢性浅表性胃炎；剖腹探查术后目前治疗：营养支持，对症治疗,非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤位于免疫系统的包括淋巴结，骨髓，脾脏和消化道的淋巴样细胞。非霍奇金淋巴瘤的临床表现为浅表淋巴结肿大或形成结节肿块、体内深部淋巴结肿块、结外淋巴组织的增生和肿块等。,病因,非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌放射线、某些化学物质以及除莠剂等多种因素。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺旋杆菌感染的反应性病变起始而引起的恶性变放射线接触如核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者非霍奇金淋巴瘤发病危险增高。,发病机制,由于淋巴细胞的分化阶段不同，因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可出现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中可有低分化的瘤细胞，也可有分化较为成熟的细胞。随着病变的进展恶性淋巴瘤的组织学类型可有转变如结节型可转变为弥漫型,临床表现,1浅表淋巴结肿大或形成结节肿块为最常见的首发临床表现，约占全部病例的60%70%，尤以颈淋巴结肿大最为常见(49.3%)，其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9%12.7%)淋巴结肿块大小不等常不对称、质实有弹性多无压痛。低度恶性淋巴瘤时淋巴结肿大多为分散无粘连，易活动的多个淋巴结而侵袭性或高度 侵袭性淋巴瘤，进展迅速者，淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润压迫、水肿的表现。,临床表现,2体内深部淋巴结肿块可因其发生在不同的部位而引起相应的浸润、压迫梗阻或组织破坏而致的相应症状。例如纵隔、肺门淋巴结肿块可致胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床表现，腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块可致腹痛腹块肠梗阻输尿管梗阻肾盂积液等表现。,临床表现,3结外淋巴组织的增生和肿块也可因不同部位而引起相应症状。初诊时单纯表现为结外病灶而无表浅淋巴结肿大者约占21.9%结外病灶以咽环为最常见，表现为腭扁桃体肿大或咽部肿块胃肠道黏膜下淋巴组织可受侵犯而引起腹痛、腹块胃肠道梗阻、出血、穿孔等表现肝脏受淋巴瘤侵犯时可有肿大黄疸。 由于淋巴瘤可从淋巴结(浅表及深部)及各种不同器官的结外淋巴组织发生，在其发展过程中又可侵犯各种不同组织器官，故其临床表现可非常复杂而多样化。不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点,临床表现,4全身症状非霍奇金淋巴瘤也可有全身症状，包括一般消耗性症状如贫血消瘦、衰弱外，有发热、盗汗及体重减轻，但一般来说，多见于疾病的较晚期。实际上在疾病晚期常见的发热、盗汗及体重下降，有时不易区分究竟是本病的临床表现，还是长期治疗(化疗放疗)的后果，或因晚期免疫功能受损而发生合并感染所致。 并发症： 最常见的并发症为感染、发热胸闷、胸痛咳嗽气短吞咽受阻呼吸困难腹绞痛、肠梗阻黄疸腹水、肝硬化肾盂和积水尿毒症、贫血、头痛、视力障碍等这些即是NHL的临床表现，亦可是它的并发症。,诊断要点,常见症状：无痛性进行性淋巴结肿大是常见的症状 , 淋巴结质软或中等，活动或融合 . 原发于结外的 NHL 常以局部症状为首发症状 。2. 临床检查：淋巴结原发 NHL 建议做淋巴结切除活检术 , 做病理检查以明确诊断。 3. 实验室检查：血常规、肝肾功能、 LDH、血沉、心电图和骨髓穿刺或活检是最基本的检查。胃粘膜相关淋巴瘤应做幽门螺旋菌检查。 4. 影象学检查： 胸部正侧位片。 CT: 腹盆腔 CT 检查肝、脾和腹盆腔淋巴结 , 消化道造影：原发于胃肠道NHL，应做消化道造影检查。,治疗方法,A.放射治疗：照射受侵的淋巴区，通常为3550Gy，如配合全身化疗可达根治性效果。 B.化学治疗：主要根据是低度恶性的NHL在一定时间内可转化为恶性程度较高的类型如大细胞或免疫母细胞型在确诊后6年有半数可发生这种转化，故在病情进展时应给予适当化疗。 可选用的化疗方案为COPCOPP，必要时可用CHOP有效率为60%90%加用局部照射后相当多的病人可长期生存。,护理诊断,1、疼痛，与腹部淋巴结增大有关2、恶心、呕吐 与3、预感性悲哀 与4、自理性缺陷5、躯体移动障碍6、皮肤完整性受损的危险7、感染的危险,护理措施,1、病室内应保持空气新鲜阳光充足，温度适宜，因其免疫功能低下，易发生继发性感染，因此要做好消毒隔离工作，以防止交叉感染。,护理措施,2、加强营养饮食尽可能选用高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，以利于病人消化吸收为原则，以保证病人的能量供应。,护理措施,3、皮肤护理淋巴瘤病人常常会发生皮肤瘙痒，加之病人长期卧床，抵抗力低，抓破后皮肤后易发生感染，因此要经常保持皮肤清洁干燥，骨突起部每天涂赛肤润按摩一次，以促进血液循环。必要时骨突起部垫以棉圈，以防发生褥疮。注意清洗擦身，并保持皮肤、床单清洁干燥。,护理措施,4、口腔护理晚期患者口腔粘膜干燥，而且抵抗力低，易引起口腔感染，因此应注意患者的口腔护理。,护理措施,5、观察病情：随时掌握病情变化，及时处理并发症 6、给予临终关怀,临终关怀目标,1、临终关怀目标是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。 2、临终关怀不同于安乐死，这即不促进也不延迟病人死亡。其主要任务包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪。所以临终关怀常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面人员共同参与。,临终关怀目标,在临终阶段，癌症病人除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。美国的一位临终关怀专家就认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”，因此，一定要在控制和减轻患者机体上的痛苦的同时，做好临终患者的心理关怀。,临终关怀目标,病人进入濒死阶段时，开始为心理否认期，这时病人往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏肓，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。当病人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当病人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时病人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般说来，濒死者的需求可分三个水平：保存生命；解除痛苦；没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，病人最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见见最想见的人，等等。病人亲属都要尽量给予病人这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。,临终关怀护理,1以照料为中心对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，因此，目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。 2维护人的尊严患者尽管处于临终阶段，但个人尊严不应该因生命活力降低而递减，个人权利也不可因身体衰竭而被剥夺，只要未进入昏迷阶段，仍具有思想和感情，医护人员应维护和支持其个人权利；如保留个人隐私和自己的生活方式。,临终关怀护理,3提高临终生活质量有些人片面地认为临终就是等待死亡，生活已没有价值，病人也变得消沉，对周围的一切失去兴趣，甚至，有的医护人员也这样认为，并表现出面孔冷漠，态度、语言生硬，操作粗鲁，不知该如何面对患者。 临终关怀则认为