第四章--中枢神经系统药.ppt

药物学基础（第3版）,第四章中枢神经系统药,第四章中枢神经系统药,目录,第一节镇静催眠药和抗惊厥药第二节抗癫痫药第三节抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药第四节抗精神失常药第五节镇痛药第六节解热镇痛抗炎药第七节中枢兴奋药,学习目标,掌握地西泮、苯妥英钠、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因、尼可刹米的作用、用途、不良反应和用药注意事项,了解其他中枢兴奋药的作用特点与临床应用,熟悉其他苯二氮卓类药、巴比妥类药、抗癫痫药、抗精神失常药、镇痛药、解热镇痛抗炎药的作用特点与临床应用,第四章中枢神经系统药,第一节镇静催眠药和抗惊厥药,第四章中枢神经系统药,4/26/2020,学习内容,常用镇静催眠药,1,抗惊厥药,2,4-1镇静催眠药,4/26/2020,（一）苯二氮类（benzodiazpines，BZ）根据半衰期长短分为：长效类如地西泮（diazepam）中效类如劳拉西泮（lorazepam）短效类如三唑仑（triazolam）（二）巴比妥类（barbiturates）（三）其他类,【常用药物】,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,安全范围大，可口服、静脉注射、肌肉注射、以栓剂方式给药口服吸收迅速，起效快；肌注吸收慢而不规则；静注射可出现短暂快速的中枢抑制出现作用脂溶性高，易透过血脑屏障和胎盘屏障在肝内代谢转化为活性代谢产物，极少量以原形从乳汁分泌排泄,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,1抗焦虑作用较小剂量,一、常用镇静催眠药,2镇静催眠作用延长NREMS时相,产生近似生理性睡眠,3抗惊厥、抗癫痫作用,破伤风、子痫、小儿高热及药物中毒性惊厥静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药物,4-1镇静催眠药,4/26/2020,4中枢性肌肉松弛较强，不影响正常骨骼肌的活动,一、常用镇静催眠药,5.其他,较大剂量引起低血压、减慢心率及暂时性记忆缺失,4-1镇静催眠药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,2心血管和呼吸抑制静注速度宜缓慢，每分钟不宜超过5mg,一、常用镇静催眠药,（一）苯二氮类,地西泮,1蓄积性、共济失调、中毒避免连续、大剂量、过量用药必要时用特效拮抗药氟马西尼进行鉴别诊断和抢救,4-1镇静催眠药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,（一）苯二氮类,地西泮,3耐受性和依赖性停药后出现反跳现象和戒断症状使用时应严格掌握适应证，避免滥用小剂量短期给药和间断用药连续用药超过23周时停药应逐渐减量,老年人和小儿应慎用重症肌无力、青光眼、孕妇、哺乳期妇女禁用,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,（一）苯二氮类,【其它苯二氮类药物】,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,【知识窗】,毒品知识（三唑仑）三唑仑，又称海乐神、酣乐欣，为淡蓝色无味片剂，是临床上常用的催眠药之一，可用于焦虑、失眠及神经紧张等。是一种强烈的麻醉药品，催眠作用是安定的45100倍，口服吸收迅速（0.75mg即可让成人在10分钟内快速昏迷，昏迷维持时间可达46小时），故俗称迷药、蒙汗药、迷魂药。可溶于水、酒类及各种饮料中，常被不法分子用作实施犯罪的手段。,（一）苯二氮类,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,苯巴比妥（phenobarbital）巴比妥（barbital）异戊巴比妥(amobarbital)戊巴比妥（pentobarbitone）司可巴比妥(secobarbital)硫喷妥钠(thiopentalsodium),【常用药物】,（二）巴比妥类,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,对中枢神经系统具有普遍性抑制作用，随着剂量的增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉等作用，过量则麻痹延髓呼吸中枢和血管运动中枢，甚至死亡。临床用于抗惊厥、治疗癫痫大发作和癫痫持续状态；其中硫喷妥钠用作静脉麻醉和基础麻醉等。,【作用与用途】,（二）巴比妥类,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,1.后遗效应不可从事驾车、操作机器或登高作业2.耐受性和依赖性短期内反复用药可产生耐受性长期连续用药可产生精神依赖性和身体依赖性3.过敏反应荨麻疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎,（二）巴比妥类,【不良反应与注意事项】,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,4.急性中毒及解救表现：昏迷、血压下降、呼吸抑制等处理原则：排除毒物洗胃、导泻、碱化血液和尿液、利尿药支持和对症治疗保持呼吸道通畅、以维持呼吸和循环功能禁止：剂量过大或静脉注射速度过快,（二）巴比妥类,【不良反应与注意事项】,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,苯巴比妥（phenobarbital）水合氯醛（ChloralHydrate）甲丙氨酯（Meprobamate）丁螺环酮（Buspirone）佐匹克隆（Zopiclone）扎来普隆（Zaleplone）,【常用药物】,（三）其他类,一、常用镇静催眠药,4-1镇静催眠药,4/26/2020,血中Mg2+浓度,硫酸镁magnesiumsulfate,二、抗惊厥药,【作用与用途】,用于破伤风及子痫所致的惊厥,Ca2+参与的Ach释放,抑制中枢及松驰骨骼肌,产生肌松、抗惊厥作用,4-1镇静催眠药,4/26/2020,硫酸镁magnesiumsulfate,二、抗惊厥药,【不良反应与注意事项】,注射给药安全范围窄，血镁浓度过高可抑制延髓呼吸中枢和运动中枢，引起呼吸抑制、血压聚降和心脏聚停。肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆，连续注射给药应经常检查肌腱反射。中毒处理：立即人工呼吸，并极慢注射氯化钙或葡萄糖酸钙。,4-1镇静催眠药,第二节抗癫痫药,第四章中枢神经系统药,4/26/2020,学习内容,常用抗癫痫药,1,抗癫痫药的应用原则,2,4-2抗癫痫药,4/26/2020,一、常用抗癫痫药,苯妥英钠,【体内过程】,又称大仑丁(Dilantin)，弱酸性，其钠盐为强碱性，禁用肌内注射口服吸收缓慢而不规则，给药610天才能达到有效血药浓度不同个体、制剂生物利用度差异明显，根据用药后疗效、毒性反应及血药浓度调整剂量,4-2抗癫痫药,4/26/2020,【作用与用途】,抗癫痫,阻止异常高频放电及扩散,大发作、单纯局限性发作首选,精神运动性发作有效,缓解癫痫持续状态缓慢静注,小发作无效、增加发作次数,抗心律失常,治疗中枢疼痛综合征,三叉、舌咽神经痛，减轻疼痛及发作次数,强心苷中毒引起的心律失常,苯妥英钠,4-2抗癫痫药,一、常用抗癫痫药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,局部刺激性：胃肠道反应、静脉炎,苯妥英钠,饭后口服、较粗大的血管缓慢给药,牙龈增生：未成年多见，机率约20%,保持口腔清洁，按摩牙龈，停药36月可消失,神经系统反应：眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤重者可精神错乱、甚至昏睡或昏迷,避免用量过大、用药时间过长,4-2抗癫痫药,一、常用抗癫痫药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,血液系统反应：巨幼红细胞性贫血,苯妥英钠,抑制叶酸吸收、二氢叶酸还原酶活性加速叶酸代谢,补充亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）,过敏反应：药热、皮疹、粒细胞及血小板减少、再障,血常规和肝功能检查,其他：致畸、肝损害、男性乳房发育、女性多毛、淋巴结肿大、软骨病、诱发癫痫大发作,4-2抗癫痫药,一、常用抗癫痫药,4/26/2020,【作用与用途】,抗癫痫：安全、有效、广谱,卡马西平,小发作、大发作首选,治疗中枢性疼痛综合征,疗效优于苯妥英钠,抗躁狂抑郁症,躁狂症、抑郁症疗效明显,对锂盐无效的躁狂与抑郁症有效,改善癫痫病人的精神症状,治疗尿崩症,躁狂和妄想症状减轻或消除,4-2抗癫痫药,一、常用抗癫痫药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,安全范围广，用药初期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，无需中断治疗，一周左右逐渐消失偶见严重不良反应，如骨髓抑制、肝损害为药酶诱导剂，长期用药时应注意,卡马西平,4-2抗癫痫药,一、常用抗癫痫药,4/26/2020,其它抗癫痫药,4-2抗癫痫药,一、常用抗癫痫药,4/26/2020,二、抗癫痫药的应用原则,1.根据癫痫类型和个体差异选择药物2.去除病因3.治疗方案个体化,从小剂量开始，逐渐增加剂量至控制发作，且不引起严重不良反应,更换药物时采取逐渐过渡方式,4-2抗癫痫药,4/26/2020,5.定期检查,完全控制后维持23年再逐渐停药，大发作病人减药过程至少要一年，小发作至少需6个月，部分患者需终生用药。,4.长期用药,用药期间应定期观察药物效应与不良反应；要定期进行血、尿、肝功能等检查；有条件者可检测血药浓度。,4-2抗癫痫药,二、抗癫痫药的应用原则,第三节抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,第四章中枢神经系统药,4/26/2020,学习内容,抗帕金森病药,1,治疗阿尔茨海默病药,2,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,4/26/2020,左旋多巴（LDOPA）,【体内过程】,为儿茶酚胺的中间产物（即DA的前体），口服后在小肠被迅速吸收，仅约1%进入中枢神系统发挥疗效，其余在肠黏膜、肝及其他外周组织脱羧成多巴胺，引起恶心、呕吐等不良反应。,（一）拟多巴胺类药,多巴胺前体药,氨基酸脱羧酸抑制药合用减少其在外周脱羧反应,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,一、抗帕金森病药,4/26/2020,左旋多巴（LDOPA）,【作用与用途】,补充纹状体中多巴胺的不足而发挥治疗,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）拟多巴胺类药,多巴胺前体药,治疗各年龄段各类型的PD患者,抗精神病药所致的帕金森综合征无效,用药早期80%的患者症状明显改善连续用药35年后疗效显著降低,一、抗帕金森病药,4/26/2020,左旋多巴（LDOPA）,【作用不良反应与注意事项】,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）拟多巴胺类药,多巴胺前体药,心血管系统：用药初期发生率约30%,早期反应,消化道反应,连续用药数周后可耐受,合用脱羧酶抑制剂,与食物同服,直立性低血压、心悸、心动过速高血压、心律不齐,单用早期发生率约80%,一、抗帕金森病药,4/26/2020,左旋多巴（LDOPA）,【作用不良反应与注意事项】,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）拟多巴胺类药,多巴胺前体药,长期反应,运动障碍,症状波动,多见于连续用药2年以上患者,连续用药35年后，超过40%病人出现快速波动，重者出现“开关反应”,精神症状,长期用药发生率约10%15%,一、抗帕金森病药,4/26/2020,【常用左旋多巴增效药】,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）拟多巴胺类药,左旋多巴的增效药,一、抗帕金森病药,4/26/2020,溴隐亭（bromocriptine）,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）拟多巴胺类药,多巴胺受体激动药,同类药物,D2类受体强效激动剂,帕金森病、生殖系统功能异常、垂体腺瘤,利修来得（lisuride）,罗匹尼罗（ropinirole）,普拉克索（pramipexole）,阿扑吗啡（apomorphine）,一、抗帕金森病药,4/26/2020,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）拟多巴胺类药,促多巴胺释放药,金刚烷胺（amantadine）,加强多巴胺的功能,PD的肌肉强直、震颤和运动障缓解作用较强,下肢网状青斑、精神不安、失眠和运动失调,显效快、作用持续时间短,一、抗帕金森病药,4/26/2020,一、抗帕金森病药,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（二）抗胆碱药,苯海索（benzhexol）,又称安坦，拮抗胆碱受体,不能耐受LDOPA患者,早期轻症患者,不能耐受多巴胺受体激动药的PD患者,4/26/2020,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）胆碱酯酶抑制药,他克林（tacrine）,第一代可逆性胆碱酯酶抑制药,轻、中度AD患者疗效较为肯定,肝毒性严重，已少用,二、治疗阿尔茨海默病药,4/26/2020,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）胆碱酯酶抑制药,第二代可逆性胆碱酯酶抑制药,改善轻、中度AD患者的认知能力,多奈哌齐（donepezil）,选择性高、半衰期长、毒性低、用药剂量小、价格低,加兰他敏（galantamine）,用于治疗中、重度AD，可作为AD的首选药,二、治疗阿尔茨海默病药,4/26/2020,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）胆碱酯酶抑制药,第二代可逆性胆碱酯酶抑制药,（尤其适用于伴有心、肝、肾疾病的AD患者）,利凡斯的明（rivastingmine）,又称卡巴拉汀，口服易吸收，易透过血脑屏障，安全性高、耐受性好、不良反应轻、无外周活性。,改善认知功能障碍，提高认知能力,二、治疗阿尔茨海默病药,4/26/2020,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（一）胆碱酯酶抑制药,石杉碱甲（huperzineA）,又称哈伯因，是我国学者于1982发现的生物碱,口服吸收迅速完全，生物利用度高，易透过血脑屏障,老年性记忆功能减退及AD患者,美曲磷酯（metrifonate）,又称敌百虫，原为杀虫剂，上世纪80年代用于治疗AD，为无活性前体，作用持久,主要用于轻、中度AD患者,二、治疗阿尔茨海默病药,4/26/2020,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,（二）N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体非竞争性拮抗药,轻度、中度血管性痴呆症患者，显著改善其认知能力、动作能力、认知障碍与社会行为,美金刚（memantine）,又称美金刚胺，是首个治疗晚期AD的NMDA受体非竞争性拮抗药，常与AChE抑制药合用,二、治疗阿尔茨海默病药,4/26/2020,二、治疗阿尔茨海默病药,4-3抗帕金森病药和治疗阿尔茨海默病药,口服易吸收，易透过血脑屏障，可明显改善AD患者的认知能力和行为能力,（三）M胆碱受体激动药,呫诺美林（xanomeline）,高选择性M1受体激动药,胃肠道、心血管方面明显，现改为皮肤给药,同类药物：沙可美林（sabcomeline）,第四章中枢神经系统药,第四节抗精神失常药,4/26/2020,学习内容,抗精神病药,1,抗躁狂药,2,抗抑郁药,3,4-4抗精神失常药,4/26/2020,【常用药物】,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（一）吩噻嗪类,氯丙嗪,三氟拉嗪,硫利哒嗪,（四）其他抗精神病药物,五氟利多,利培酮,（二）硫杂蒽类,氯普噻吨,（三）丁酰苯类,氟哌啶醇,氯氮平,舒必利,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,拮抗DA受体、受体、M受体,【作用与用途】,1对中枢神经系统的作用,又名冬眠灵，口服吸收慢而不规则，个体血药浓度差异大，给药应个体化,镇静安定抗精神病,治疗量,安静、活动减少、情感淡漠、注意力下降、反应迟钝、易诱导入睡,长期用药,消除幻觉、妄想，恢复理智、安定情绪、自理生活、配合治疗,精神分裂症,躁狂症,正常人：,迅速控制兴奋、躁狂症状,精神分裂症：,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,拮抗DA受体、受体、M受体,【作用与用途】,1对中枢神经系统的作用,晕动病无效,镇吐作用,小剂量,（CTZ）多巴胺受体,大剂量,直接抑制呕吐中枢,各种原因引起的呕吐,顽固性呃逆,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,拮抗DA受体、受体、M受体,【作用与用途】,1对中枢神经系统的作用,影响体温调节中枢,抑制下丘脑体温调节中枢,体温随环境温度变化而升降,配合物理降温,“人工冬眠”,严重创伤、感染性休克高热惊厥、甲状腺危象,辅助治疗,“冬眠合剂”：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶,加强中枢抑制药的作用,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,拮抗DA受体、受体、M受体,【作用与用途】,2影响自主神经系统,阻断受体、M受体,不良反应,3对内分泌系统的影响,催乳素抑制因子的分泌,使催乳素分泌增加,ACTH的分泌,肾上腺皮质激素分泌减少,性激素分泌,排卵延迟,生长激素分泌,儿童生长发育,抑制,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,【不良反应与注意事项】,1一般反应,中枢抑制症状,受体、M受体阻断的症状,血栓性静脉炎,0.9%NS、GS静注立即卧床消息2小时,嗜睡、无力、淡漠,鼻塞、低血压、口干心悸、便秘、尿潴留视力模糊,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,【不良反应与注意事项】,口、面部不自主刻板运动舞蹈样手足徐动症,2锥体外系反应,帕金森综合征：,肌张力增强、面容呆板动作迟缓、肌肉震颤及流涎,急性肌张力障碍：,强迫性张口、伸舌、斜颈呼吸运动障碍及吞咽困难,静坐不能：,坐立不安、反复徘徊,迟发性运动障碍：,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,氯丙嗪Chlorpromazine,【不良反应与注意事项】,3急性中毒,昏睡、低血压休克、心动过缓、心电图异常,4其他,肝脏损害、粒细胞减少、贫血和再生障碍性贫血,诱发癫痫、心律失常、猝死,皮疹和光敏皮炎,乳腺增大、泌乳、月经停止、儿童生长发育迟缓,内分泌系统紊乱,（一）吩噻嗪类,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（一）吩噻嗪类,【吩噻嗪类抗精神病药作用比较表】,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（二）硫杂蒽类,作用与吩噻嗪类相似,伴有抑郁、焦虑症状的精神分裂症,更年期抑郁症及焦虑性神经官能症,氯普噻吨（Chlorprothixene，又称泰尔登）,代表药物,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（三）丁酰苯类,强效抗精神病药,氟哌啶醇（Haloperidol）,抗精神病作用迅速、强大而持久,以兴奋、幻觉和妄想为主要表现，对各种急慢性精神病症状有较好疗效,代表药物,同类药物,氟哌利多（Droperidol）,作用短暂，常与强效镇痛药如芬太尼合用,匹莫齐特（pimozide）,临床上主要用于治疗精神分裂症、躁狂症和移语综合征,进行“神经安定镇痛术”、小型外科手术和某些特殊检查,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（四）其他抗精神病药物,五氟利多（Penfluridol）,急、慢性精神分裂症,以幻觉、妄想和退缩症状为主精神分裂症的维持与巩固治疗,长效抗精神病药，一次用药疗效可维持一周,舒必利（Sulplride）,紧张型精神分裂症,疗效高、起效快，有药物电休克之称,其他药物治疗无效的难治性病例,强效中枢性镇吐药,抑郁症,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（四）其他抗精神病药物,氯氮平（Clozapine）,新型广谱抗精神病药，作为精神分裂症的首选药,其他抗精神病药物无效或锥体外反应过强的患者,几乎无锥体外系及内分泌系统的不良反应,粒细胞缺乏,起效快,4/26/2020,4-4抗精神失常药,一、抗精神失常药,（四）其他抗精神病药物,利培酮（Rispridone）,又名维思通,第二代非典型抗精神病药物,对精神分裂症阳性症状和阴性症状均有效,适用于治疗首发急性和慢性患者,特点：,用药剂量小,起效快,不良反应轻,病人依从性高,治疗精神分裂症的一线药物,4/26/2020,抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠,锂盐：碳酸锂,枸椽酸盐,抗精神病药：吩噻嗪类、丁酰苯类、五氟利多、氯氮平,【常用药物】,4-4抗精神失常药,二、抗躁狂药,4/26/2020,碳酸锂LithiumCarbonate,【作用与用途】,以锂离子形式发挥作用,治疗剂量,使言语、行为恢复正常，有效率80%,对正常人精神行为没有明显影响,长期用药,可防止继发抑郁症，有情绪稳定药之称,精神分裂症的兴奋躁动,躁狂抑郁症,甲减、肾病、糖尿病、癫痫、帕金森病等,禁用,4-4抗精神失常药,二、抗躁狂药,4/26/2020,二、抗躁狂药,【不良反应】,不良反应多，安全范围窄,用药早期消化道症状，乏力、多尿、肢体震颤等反应,连续用药：甲减或甲肿，停药后可恢复,继续用药12周内逐渐减轻或消失,中毒症状意识障碍、昏迷、肌张力增高深反射亢进、共济失调,停药、静注NS,4-4抗精神失常药,4/26/2020,其他,【常用药物】,三环类,丙咪嗪（imipramine）,阿米替林（amitriptyline）,氯米帕明（clomipramine）,多塞平（doxepin）,NA摄取抑制药,地昔帕明（desipramine）,马普替林（maprotiline）,5-HT再摄取抑制剂,氟西汀（fluoxetine）,硫杂蒽类、舒必利等,4-4抗精神失常药,三、抗抑郁药,4/26/2020,【作用与用途】,精神振奋、提高情绪、改善思维、活动、食欲及睡眠,丙米嗪,抑郁症、强迫症和恐怖症,治疗遗尿症、焦虑和恐惧症,用药23周显效,抗胆碱作用,抗抑郁作用,青光眼和前列腺肥大病人禁用,4-4抗精神失常药,三、抗抑郁药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,抗胆碱作用心律失常和体位性低血压，故心血管病人慎用,神经系统反应无力、头晕、反射亢进、共济失调、肌肉震颤,大剂量：可诱发兴奋躁狂症状,过敏反应：少数病人可出现肝功能损害和粒细胞缺乏等,长期用药：应定期作白细胞计数及肝功能检查,丙米嗪,4-4抗精神失常药,三、抗抑郁药,4/26/2020,表63常用抗抑郁药作用比较,药物抗胆碱镇静不良反应,丙米嗪+多塞平+阿米替林+地昔帕明+马普替林+氟西汀+,三、抗抑郁药,4-4抗精神失常药,第四章中枢神经系统药,第五节镇痛药,4/26/2020,学习内容,阿片生物碱类镇痛药,1,人工合成镇痛药,2,4-5镇痛药,其他药,3,4/26/2020,镇痛药是一类作用于中枢神经系统，能选择性地消除或缓解疼痛，而不影响意识和其他感觉的药物。因其反复应用易致成瘾，因此，临床应用受到严格限制，一般仅限于急性剧烈疼痛时短期应用。,临床上常用的镇痛药可分三类：阿片生物碱类镇痛药。人工合成镇痛药。其他镇痛药。,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,吗啡属于菲类生物碱，口服吸收快，首关消除明显，生物利用度约为25%，常需皮下注射给药，如硬膜外或椎管内注射可快速渗入脊髓发挥作用。可通过胎盘到达胎儿体内。少量可经乳汁排出。,吗啡（Morphine）,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,镇痛镇静作用,【药物作用】,1.中枢神经系统,吗啡（Morphine）,对持续性慢性钝痛作用强于间断性锐痛,明显的镇静、致欣快作用,对神经性疼痛效果差,大剂量呼吸抑制,抑制呼吸,治疗量减慢呼吸频率,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,镇咳,【药物作用】,1.中枢神经系统,吗啡（Morphine）,多种原因引起的咳嗽,其他,直接抑制延髓咳嗽中枢,易成瘾性,恶心、呕吐,缩小瞳孔,中毒时可产生针尖样瞳孔,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,2.平滑肌,【药物作用】,吗啡（Morphine）,胃肠道,提高胃肠道平滑肌和括约肌张力,便秘,胆道,上腹部不适，重者胆绞痛,胆道括约肌收缩，阻止胆囊排空升高囊内压,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,其他,2.平滑肌,【药物作用】,吗啡（Morphine）,吗啡降低子宫张力、收缩频率和收缩幅度,延长产妇分娩时程,提高膀胱外括约肌张力和膀光容积,引起尿潴留,大剂量引起支气管收缩,诱导或加重哮喘,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,【药物作用】,3.心血管系统,吗啡（Morphine）,扩张血管平滑肌,促进组胺释放,体位性低血压,脑血管扩张,引起颅内压升高,抑制呼吸，致二氧化碳潴留,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,抑制淋巴细胞增殖,【药物作用】,4.免疫系统,吗啡（Morphine）,抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,1.镇痛,神经压迫性疼痛,因其成瘾性大,【临床作用】,吗啡（Morphine）,内脏绞痛,应与阿托品类解痉药合用,心梗剧痛,血压正常者可用,疗效较差,仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛,诊断未明前慎用,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,2.心源性哮喘,配合静注吗啡可获得良好的效果,【临床作用】,吗啡（Morphine）,缓解病人气促和窒息感，促进水肿液的吸收,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,1.治疗量,停药后出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、呕吐、出汗、虚脱、意识丧失,吗啡（Morphine）,眩晕、呼吸抑制、嗜睡,恶心、呕吐、便秘,排尿困难,直立性低血压,2.耐受性及成瘾性,强迫性觅药行为,按麻醉药品管理条例和国际禁毒公约管理,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,3.急性中毒,【不良反应与注意事项】,吗啡（Morphine）,昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔，常伴有紫绀、体温下降及血压降低及尿潴留，呼吸麻痹,人工呼吸,吸氧,静脉注射纳洛酮,呼吸兴奋药,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,又称甲基吗啡，作用与吗啡相似，但较吗啡弱，镇痛作用仅为吗啡的1/121/10，镇咳作用为其1/4，是典型的中枢性镇咳药，对干咳效果好。成瘾性较吗啡弱，但仍属限制性应用的麻醉药品。,可待因（Codeine）,4-5镇痛药,一、阿片生物碱类镇痛药,4/26/2020,代谢产物为哌替啶酸和去甲派替啶,哌替啶（Pethidine）,【体内过程】,又名度冷丁（dolantin）,口服易吸收，皮下或肌注吸收快,可透过胎盘进入胎儿体内,具中枢兴奋作用，反复大量应用可致肌肉震颤、抽搐甚至惊厥,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,【药物作用】,哌替啶（Pethidine）,可消除疼痛引起的情绪反应，易于入睡,1.镇痛镇静作用,起效快，持续时间较短,镇静作用明显,镇痛作用为吗啡的1/10,2.抑制呼吸作用,等效镇痛剂量时，抑制呼吸作用程度与吗啡相当，持续时间短,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,【药物作用】,哌替啶（Pethidine）,3.扩张血管,引起体位性低血,CO2蓄积而扩张脑血管，可使颅内压升高,4.对平滑肌的作用,增加胃肠道平滑肌、括约肌张力,大剂量引起支气管平滑肌收缩,不影响妊娠末期子宫收缩活动，不延长产程,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,【临床应用】,消除术前紧张和恐惧感减少麻醉药用量缩短诱导期,哌替啶（Pethidine）,1急性锐痛,替代吗啡用于各种剧痛,胆、肾绞痛,与阿托品等解痉药合用,抑制新生儿呼吸，产前24小时不用,2麻醉前给药,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,【临床应用】,替代吗啡用于心源性哮喘,哌替啶（Pethidine）,3人工冬眠,氯丙嗪,异丙嗪,哌替啶,冬眠合剂,人工冬眠,4心源性哮喘,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,【不良反应与注意事项】,哌替啶（Pethidine）,治疗量时不良反应与吗啡相似,大剂量可抑制呼吸,久用产生耐受性和成瘾性,禁忌症同吗啡,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,禁用于分娩止痛,美沙酮（Methadone）,镇痛强度与吗啡相似,口服与注射给药效果相似,耐受性和成瘾性发生慢，戒断症状较轻，易于治疗,用于各种剧痛,广泛用于戒除吗啡或海洛因成瘾,延长产程、抑制胎儿呼吸,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,芬太尼（Fentannyl）,镇痛为吗啡的80100倍，维持时间短,各种剧烈疼痛,与麻醉药合用，减少麻醉药用量,与氟哌利多配伍用于神经安定镇痛术,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,因依赖性强，临床基本不用,二氢埃托啡（dihydroetorphine）,我国自主研制的强效镇痛药,镇痛作用为吗啡的600010000倍,用于各种急性重度疼痛的镇痛,其他药物治疗无效的顽固性疼痛和晚期癌症疼痛,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,局部反复注射,喷他佐辛（Pentazocine）,又名镇痛新,该药镇痛作用为吗啡的1/3,呼吸抑制作用为吗啡的1/2,适用于各种慢性钝痛,成瘾性小，在药政管理上已列入非麻醉药品,药政管理上列入非麻醉药品,无菌性脓肿、溃疡和瘢痕,4-5镇痛药,二、人工合成镇痛药,4/26/2020,曲马多（Tramadol）,镇痛效果好,不影响心血管功能,中度及重度急、慢性疼痛,不产生欣快感,布桂嗪(bcinnazine),又名强痛定,镇痛作用为吗啡的1/3，起效快，持续36小时,偏头痛、三叉神经痛、关节痛,炎症性及外伤性疼痛、晚期癌痛,4-5镇痛药,三、其他药,4/26/2020,罗通定（Rotundine）,镇静、安定、镇痛,中枢性肌肉松弛作用,内脏钝痛、头痛,痛经和分娩止痛,4-5镇痛药,三、其他药,4/26/2020,纳洛酮（Naloxone）,【附】阿片受体阻断药,与阿片受体亲和力强，无内在活性,竞争性拮抗阿片受体,首关消除强需静脉给药,阿片类镇痛药急性中毒,解救中枢及呼吸抑制,阿片类药物依赖者的鉴别诊断,研究疼痛与镇痛的重要工具药,同类药物：纳曲酮（naltrexone）,昏迷及急性酒精中毒的解救,4-5镇痛药,三、其他药,第六节解热镇痛抗炎药（NSAEDs）,第四章中枢神经系统药,学习内容,解热镇痛抗炎药的作用,1,常用解热镇痛抗炎药,2,4-6解热镇痛抗炎药,下丘脑体温调节中枢,发热病人体温下降或恢复正常，对正常人体温几无影响,1解热作用,散热增加,体温降低,产热减少,4-6解热镇痛抗炎药,一、解热镇痛抗炎药的作用,抑制前列腺素(PG)生物合成,解热,镇痛,抗炎,抗风湿,概述,NSAEDs,2镇痛作用,组织损伤或发炎,产生和释放痛化学物质（缓激肽、PG等）,痛觉感受器,痛觉增敏作用,产生疼痛,疼痛缓解,4-6解热镇痛抗炎药,一、解热镇痛抗炎药的作用,抑制前列腺素(PG)生物合成,解热,镇痛,抗炎,抗风湿,概述,镇痛作用主要在外周,NSAEDs,抑制前列腺素(PG)生物合成,解热,镇痛,抗炎,抗风湿,概述,镇痛作用主要在外周,3抗炎抗风湿作用,NSAEDs,局部充血、水肿和疼痛,协同和增强炎症效应,抗炎抗风湿作用,4-6解热镇痛抗炎药,一、解热镇痛抗炎药的作用,二、常用解热镇痛抗炎药,常用解热镇痛抗炎药,水杨酸类,苯胺类,吡唑酮类,其他有机酸类,阿司匹林、水杨酸钠,对乙酰氨基酚,保泰松,吲哚美辛等,4-6解热镇痛抗炎药,（一）水杨酸类,阿司匹林（Aspirin）,又称乙酰水杨酸（acetylsalicylicacid）,【作用与用途】,1.解热镇痛及抗炎抗风湿作用,常与其他解热镇痛药组成复方制剂,大剂量（每日34g）有较强的抗炎抗风湿作用,风湿性和类风湿性关节炎对症治疗的首选药,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,（一）水杨酸类,阿司匹林（Aspirin）,【作用与用途】,2.影响血小板的功能,小剂量,防止血小板聚集及血栓形成,抑制PG合成酶,减少血小板中TXA2的生成,大剂量,抑制血管壁中PG合成酶,减少PGI2合成,促进血栓形成,防止血栓形成,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,【不良反应与注意事项】,（一）水杨酸类,阿司匹林（Aspirin）,饭后服药、同服抗酸药,1.胃肠道反应,常用量：上腹部不适、恶心、呕吐,较大剂量或长期服用：胃溃疡和无痛性胃出血,2.凝血障碍,抑制血小板聚集延长出血时间,严重肝病、维生素缺乏症、血友病、产妇、孕妇禁用,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,严重者可出现过度呼吸、酸碱平衡失调,【不良反应与注意事项】,（一）水杨酸类,阿司匹林（Aspirin）,3.过敏反应,荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克,“阿司匹林哮喘”,哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹病人禁用阿司匹林,4.水杨酸反应,剂量过大出现水杨酸中毒,头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,【不良反应与注意事项】,（一）水杨酸类,阿司匹林（Aspirin）,5.瑞夷综合征,儿童或青少年病毒性感染,急性肝脂肪变性脑病综合征（瑞夷综合征）,肝衰竭合并脑病,病毒感染患儿,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,（二）苯胺类,对乙酰氨基酚（AcetaMinophe）,一次过量（成人1015g）应用可致急性中毒，引起肝坏死,又名扑热息痛（paracetamol）,解热作用与阿司匹林相似，镇痛作用弱几无抗炎抗风湿作用,临床主要用于感冒发热、头痛、牙痛、肌肉痛、月经痛,不良反应少,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,（三）吡唑酮类,保泰松(phenbutazone),抗炎抗风湿作用强,风湿性及类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,较大剂量促进尿酸排泄,急性进展期效果好,反应较多且重，不作为抗风湿首选药,解热作用较弱,急性痛风,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,（四）其他类,吲哚美辛（Indomethacin）,【作用与用途】,解热及抗炎作用显著,炎性疼痛效果明显,强直性脊柱炎及骨关节炎,对癌性发热及其他难以控制的发热,风湿性及类风湿性关节炎,仅用于其他药物不能耐受或疗效不佳,4-6解热镇痛抗炎药,二、常用解热镇痛抗炎药,用药后应注意观察，对症处理,【不良反应与注意事项】,（四）其他类,吲哚美辛（Indomethacin）,不良反应多且重,1.胃肠反应,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,诱发或加重溃疡，严重者可引起出血穿孔,应饭后服药，溃疡病病人禁用,2.中枢神经系统反应,前