食道静脉曲张治疗指南

胃食管静脉曲张及出血内镜诊断和治疗规范解读（2009年）,兰州市第二人民医院 薛迪强,门脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。消化道内镜不但是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。,概述,无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为8%。有学者通过内镜随诊发现，无静脉曲张的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%发生食管静脉曲张；轻度食管静脉曲张患者中1年后有12%、3年后有31%进展为重度食管静脉曲张。食管静脉曲张首次出血的年发生率为5% 15% 。食管静脉曲张出血后1天之内的再出血率可达30% 50%，1年之内可达60% 80%。如未经治疗，近60%的患者在首次出血后1-2年内发生再出血。胃静脉曲张见于5% 33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现曲张静脉破裂出血。,消化道内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。实验室和影像学检查可在一定程度上判别食管静脉曲张的存在和严重程度。例如，有学者发现用脾大和血小板数这两项指标预测较大的食管静脉曲张的存在的敏感性可达77%。有学者认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉的存在。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。,消化道静脉曲张的记录方法 参照以下三个因素进行记录： （1）曲张静脉位置（Location, L）； （2）曲张静脉直径（Diameter，D）； （3）危险因素（Risk factor, Rf）。,位置（L） Le：曲张静脉位于食管 Les表示曲张静脉位于食管上段 Lem表示曲张静脉位于食管中段 Lei 表示曲张静脉位于食管下段 Lg：曲张静脉位于胃部 Lgf表示曲张静脉位于胃底 Lgb表示曲张静脉位于胃体 Lga表示曲张静脉位于胃窦 Le,g:食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通 Le,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立 Le,g，Lg, 一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通， 但还有胃孤立静脉曲张存在 Ld：曲张静脉位于十二指肠 Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界 Lr：曲张静脉位于直肠 多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示,直径（D） D0：表示无曲张静脉； D0.3：表示曲张静脉4cm,按D直径数字方法表示；,危险因素(Rf) Rf0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf1：RC或HVPG* 12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素,肝静脉压力梯度（HVPG）：可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正常值为3 5 mmHg；首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中，HVPG 10 mmHg者发生静脉曲张的可能性最大静脉曲张出血24h内测得HVPG 20 mmHg的患者发生早期再出血、止血失败和较高的1年病死率的危险较大。曲张静脉内的压力与HVPG直接相关；HVPG降到12 mmHg以下、或从基线水平下降20以上的患者（“HVPG反应者”）发生静脉曲张再出血的可能性降低。,食管静脉曲张的分期,1991年日本胃食管静脉曲张内镜记录标准,观察项目 记录用符号 细 则 -占据部位 L Ls： 静脉曲张延伸至食管上段 Lm：静脉曲张延伸至食管中段（Location） Li： 静脉曲张限于食管下段 Lg：胃静脉曲张 Lg-c：邻近贲门的胃静脉曲张 Lg-f：远离贲门的孤立性胃静脉曲张形态 F F0：未发现静脉曲张（Form） F1：直线形的细小静脉曲张 F2：串珠状的中度静脉曲张 F3：结节状或瘤样的粗大静脉曲张基本色调 C Cw：白色静脉曲张（Color) Cb：蓝色静脉曲张 红色征 RC 红色征指红色鞭痕征、樱红色斑点（Red Color sign） 和血管痣样斑点出血情况 出血中所见 喷射性出血（Bleeding sign） 渗血 止血后所见 红色血栓 白色血栓粘膜情况 E 糜烂（erosion：E）(Mucosal findings） Ul溃疡（ulcer：Ul） S瘢痕（scar：S）,在欧美的多数中心，则将食管静脉曲张的内镜下形态分为三级：轻度（1级）曲张的静脉略隆起于食管黏膜表面；中度（2级）曲张的静脉迂曲，占据食管管腔三分之一以下；重度（3级）曲张的静脉占据管腔三分之一以上。也有学者建议采纳更简单的分类，按曲张静脉的大小（粗细）分为两级：轻度静脉曲张的直径小于5 mm；重度静脉曲张的直径大或等于5 mm。 记录法；食管胃静脉曲Lemi,g.LgfD1.5.Rf1重度.,门脉高压患者的上消化道内镜筛查,上消化道出血的患者，尽早进行内镜检查; 代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内镜；肝病逐渐加重者，应每年复查内镜;失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。,无出血患者内镜检查术前准备,（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意。检查中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要行紧急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；（3）病情重、曲张静脉重、拟行内镜下治疗患者应常规建立静脉通道；（4）术前进行咽部麻醉；（5）可以根据情况使用安定镇静或麻醉科协助无痛条件下内镜检查与治疗,出血患者急诊内镜术前准备,（1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；（3）应常规建立静脉通道；（4）术前进行咽部麻醉；（5）可以根据情况使用少量安定镇静或麻醉科协助下气管插管下进行内镜检查与治疗；（6）常规备血。,尚无药物预防曲张静脉发生,大规模多中心、安慰剂对照、双盲临床试验表明，非选择性阻滞剂噻吗洛尔不能有效地预防肝硬化患者中静脉曲张的发生，而且不良事件的发生率显著增高，因此，对于无静脉曲张的肝硬化患者，尚不推荐使用非选择性阻滞剂来预防静脉曲张的发生。,食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）,轻度静脉曲张的患者出血的风险较小，但肝功能代偿能力较差、有红色征的患者，静脉曲张出血的风险增高；未曾出血的轻度静脉曲张的患者，特别是肝功能失代偿（Child C级）患者，可口服非选择性阻滞剂预防静脉曲张首次出血。停用阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。内镜下曲张静脉套扎术（EVL）作为常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以使用硬化剂治疗。以下方法不用于一级预防： 硝酸酯类应用（单用或与阻滞剂联合应用） 分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）,急性食管胃静脉曲张出血的治疗,急性消化道出血需立即处置： (1)补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征; (2) 预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症; (3) 预防并治疗肝性脑病； (4)注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管; (5)应立即开始降低曲张静脉压力的血管活性药物治疗,如：生长抑素、加压素等，注意每分钟药物使用量； (6)急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条件下尽快进行； (7)食管静脉曲张出血的治疗方法选择进行硬化剂注射或套扎治疗； (8)胃静脉曲张出血的患者，首选组织黏合剂栓塞治疗。,单次内镜止血治疗失败的指证,（1）开始止血药物或内镜治疗2小时后到72小时，又发生新鲜呕血；（2）没有输血情况下Hb继续下降30 g/L以上。,单次治疗失败后治疗方法的选择：(1) 三腔两囊管压迫;(2) 再次内镜治疗;(3) TIPS,食管胃静脉曲张再出血的预防（二级预防）,（1）有曲张静脉出血历史的患者应该常规进行内镜下治疗；（2）急性静脉曲张出血停止后的患者应继续接受治疗。 二级预防的目的：根除曲张静脉。,二级预防治疗的常用方法：（1）硬化剂注射治疗；（2）套扎器治疗；（3）组织粘合剂注射；（4）以上三种方法不同时期的联合治疗。,1.内镜下硬化剂注射治疗：（1）硬化剂选择：首选聚桂醇，其次为5%鱼肝油酸钠（2）注射方法：曲张静脉内注射为主；（3）注射点：每次1 4点；（4）注射量：初次注射每支血管以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40 ml，之后依照血管的具体情况减少剂量；（5）单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。,适应症（1）急性食管静脉曲张破裂出血者；（2）二级预防；（3）外科术后曲张静脉再发者；禁忌症（1）肝性脑病 2级；（2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；并发症 食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%鱼肝油酸钠）、异位栓塞等并发症,一、原理： 1.硬化剂注射: 是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。,四、器械： 1.胃镜：各型前视及前斜视型内镜均可以应用。 2.注射针： 适应于硬化治疗的注射针工作长度45mm，25G。,五. 准备： 1、常规内镜准备。2、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入壶，1支肌注。3、精神紧张注射安定10mg，恶心、呕吐频繁注射654210mg。 4，无痛内镜,方法：急诊注射： 出血48小时内进行注射治疗（1）寻找曲张静脉破裂口：喷血， 涌血，渗血；红色血痂； 白色血痂；破口显露。（2）确定注射点：破口下方。（3）注意事项：平诊注射： 寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。,术后处理： 术后24h进食流质，48h可进半流食。硬化治疗患者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，体温高者可给抗生素35d.,内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是1986年开始应用于临床的。原理;是在内镜直视下用弹性“O”形结扎圈结扎曲张静脉柱，被结扎的曲张静脉继发形成血栓，闭塞静脉后腐烂脱落，形成溃疡,使曲张静脉消失。EVL与EVS经随机对照研究，结果提示EVL能有效地控制活动性出血和消除曲张静脉，并发症较少。,2.曲张静脉套扎术（EVL）：,（1）急性出血时使用会出现视野不清晰，影响操作；（2）在食管胃没有血性物质时套扎较为安全；（3）套扎方法：从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；（4）每根静脉根据需要结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右。,禁忌症：（1）肝性脑病 2级；（2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；（3）静脉曲张直径大于2cm；（4）Leg患者，胃静脉直径大于2cm；（5）乳胶过敏；（6）环咽部或食管狭窄、穿孔；并发症：食管狭窄、大出血、发热等。,器械：1、胃镜，需用前视式胃镜。2、结扎器，单环结扎器。多环结扎器。术前准备：同硬化剂治疗。 适应证：1、食管静脉曲张出血急诊治疗；食管静脉曲张出血后择期治疗；食管静脉曲张的预防治疗；对胃底弥漫串珠曲张（非瘤型曲张）可作为相对适应证。注意：对于过于短小、过于粗大的食管、胃底静脉曲张，不能吸入套管内的静脉，有食管炎者，不宜做EVL。,操作方法：（1）常规胃镜检查，先行常规胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否适合EVL。（2）结扎静脉方法：从喷门口开始结扎，每根静脉上两个结扎点距离约1.5cm左右，自下而上呈螺旋式向上结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，吸引，当镜面呈红色时，扭动把手，橡皮“O”形圈即脱落，再进行第二点结扎。一般每次结扎612个“O”形橡皮圈，每条静脉扎14个圈，间隔1014d结扎一次。至食管静脉曲张基本消失和消失为止。,术后处理：基本同硬化治疗，但EVL者对饮食和休息要求更严格，术后当天禁食。24h给流食，72h改半流食，在治疗期间应住院休息。结扎时机：1、急诊结扎，在活动性出血时行EVL，对食管静脉曲张出血止血效果好，但对贲门区和胃底静脉曲张出血治疗有困难。2、择期治疗，食管静脉曲张出血患者，经内科保守治疗稳定后，行EVL，这是适宜的时机。3、预防性EVL。,疗效及并发症： 1、文献报道止血率91%97%，食管静脉曲张消失率为55%90%.由于EVL消除固有层静脉不能闭塞食管旁扩张静脉，EVL对有穿通支曲张静脉的消除率不如EVS高，所以EVL食管静脉曲张复发较快，要提高远期疗效提倡黏膜加固治疗或序贯EVS。 2、并发症：结扎圈脱落，结扎后一般反应较轻，有短暂胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少数病人发热，发生菌血症。EVL所至的溃疡通常较表浅，23周内愈合。,3.组织胶注射治疗：,（1）使用注射针：23G注射针；（2）组织黏合剂为-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯；（3）根据组织胶的性质，配制时加或不加碘化油；（4）内镜工作钳道要预充碘化油，以防钳道堵塞；（5）组织胶注射：采用静脉内注射，三明治夹心打法；夹在生理盐水，高糖，聚桂醇，碘化油间（6）注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量.血管直径1cm注射1mL组织胶；,原理：是利用组织粘合剂与血液接触后，立即产生聚合反应固化变硬，闭塞血管，控制曲张静脉出血。,适应症：（1）择期治疗食管以外的消化道曲张静脉；（2）急诊治疗所有消化道曲张静脉出血，食管静脉曲张出血小计量使用。并发症：（1）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞；（2）近期排胶出血；（3）局部黏膜坏死。,有脂溶性