围手术期心脏功能管理

围手术期心脏功能管理,东阳巍山医院 范荣林,病例,女，84岁，诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病2级（极高危组）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。6月25日心电图：窦性心律，ST-T改变；血钾3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒张功能减退，EF57。于6月28日行右股骨粗隆间骨折骨折切复DHS钢板+空心钉内固定术。8：10开始麻醉至9：25，输入液体700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮针150mg iv处理后未复律。术中出血200ml，补液1200ml。10：40转入ICU，R15次/分，BP132/78 mmHg，心率136次/分，律不齐，双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。床边心电图示快速性房颤，ST-T改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。6月29日BNP827.1pg/ml， Cr140uM/L；6月30日BNP430.8 pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。术前评估：何种类型的心脏病，严重程度，对麻醉手术的耐受性。术前要做哪些准备，手术时机的选择，麻醉？术后？,围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。围手术期： 从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。,概念,手术麻醉是一柄双刃剑 外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和或功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症”。 在外科临床实践中“手术虽然成功，而患者却不幸死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。,概 述,概 述,术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持术后防止并发症，促进康复,围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！,术前评估和围术期调整支持,概述,内容：了解患者的生命体征和各器官功能状态外科原发疾病对于病变器官及全身的影响既往疾病史及其对全身状态的影响外科疾病与既往疾病间的关系手术治疗所致机体解剖和功能的改变等目的：尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果在此基础上，尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢的需要使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的目的。,一、术前准备,手术的期限分类,急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善,术前准备的内容,全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查,及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性,患者手术耐受力分类,耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳,术前一般准备,治疗药物准备,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药） 洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物、 抗凝药,患者的心理准备,消除恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者及家属的支持（知情同意） “沟通”非常重要,手术及麻醉协议书,适应性锻炼练习床上大小便练习咳嗽、咳痰术前两周应戒烟内环境稳定明确内环境状况配血及交叉试验补液或补血等调整内环境,患者准备,及时处理术前已有感染灶不与有感染存在的病人接触有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入手术室严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人自由出入手术室严格遵循无菌原则，尽可能减少组织损伤。,预防感染,预防性应用抗生素指证,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术。,胃肠道准备,成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前12日开始进流食；对幽门梗阻病人，需进行胃肠减压；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。,特殊准备,营养不良及免疫功能异常,严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物肠内、外营养支持静脉输注血浆、白蛋白,高血压,血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全医师应询问患者是否服用利血平片降压（利血平片需停药1周以上，否则麻醉过程中可能出现恶性低血压）,围手术期器官功能管理,危险因素和围术期死亡率,危险因素 院内死亡率（%）年龄80 5.8缺血性心脏病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0肾衰 5.9糖尿病 2.1急诊手术 2.8手术时间300分钟 4.9大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,1.围手术期心律失常,1、心血管疾病：最为常见，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等2、呼吸系统疾病：如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤、甲亢等4、CNS疾病：如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等5、严重烧伤和广泛组织损伤；,原因一：术前存在的疾病或合并症,（一）吸入麻醉药：氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。（三）局麻药：抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒性最强。 （四）肌松药：肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无明显影响。,原因二：麻醉用药,三、电解质异常：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速及其他心律失常。严重缺氧可致心动过缓。五、体温降低: 体温34,易发室性心律失常，5次/分钟室性期前收缩（7分）；年龄70岁（5分）；急诊手术（4分）；胸腔、腹腔或主动脉手术（3分）；显著的主动脉狭窄（3分）；健康情况差（3分），总共53分。评分：05分，上述危险性30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正常 (1度,轻度心衰) 尚可3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要 (2度,中度心衰) 纠正4级 10秒 休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭 极差,手术 (3度,重度心衰) 推迟 -,术前心血管功能评估,病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（中度，45代谢当量METs）而无症状，则手术的相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。,各种活动能量需要的估测值,NTproBNP国际专家共识,NTproBNP国际专家共识：心电图不正常者，年龄75 岁， proBNP 450 1800pg/ml ，心衰一定要被怀疑，并且要求患者做超声心动图，结合临床症状、胸片等综合判断。这部分人有75%可能存在心衰。,慢性心衰的围手术期管理要点,对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的脱水和低血压。 对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用Swan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。（用CVP代替）随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。,心脏功能支持,慢性心衰（房颤）地高辛0.1250.25mg Qd 室上速或快速房颤: 西地兰0.20.4mg iv，心室舒张 功能障碍者应慎用洋地黄，用胺碘酮针150mg，iv 效果不佳但血压正常者心律平（小剂量开始） 多巴胺或多巴酚丁胺：510ug/kg