输液污染病

输液污染病的预防医学 -微粒的危害,北 京 智 迅 创 源 公 司,一、概 述, 临床静脉输液存在两大危害,一、概 述, 第一，是由于器械的重复使用（即通过 人 物 人）而导致的交叉感染。,一、概 述, 第二，是由于器械和药物自身存在的、以及在 输液过程中产生的微粒随药液进入人体（即 物 - 人 ），从而导致对人体的污染,一、概 述, 微粒是指存在于药液中的外来的、非溶性的、直径50微米以下的、肉眼观察不到的微小颗粒杂质。 玻璃屑、橡胶颗粒、纤维微粒、空气粉尘以 及由于温度的变化、光照和PH值的变化等因 素而导致的药物结晶等,橡胶颗粒,实验证实：1、 一次穿刺可产生几百至几千个橡胶颗粒，且主要 是肉眼可见的颗粒明显增加，但对小颗粒数量的影响不大。2、橡胶颗粒进入体内主要沉积在肺部。,来源于1、生产过程 2、输液穿刺过程,主要来源于： 1、玻璃瓶大输液 2、切割安瓶实验证实： 1、在切割安瓶过程中，玻璃屑的产生不可避免。2、在规范操作情况下，切割一支安瓶大约会产生1万个细小玻璃屑。3、玻璃屑微粒进入体内，首先是划伤血管内壁，最终会沉积在肺部。,玻璃屑颗粒,玻璃屑微粒 切割安瓶产生的细小玻璃碎屑,实验表明：即使最规范的操作，每一支安瓶仍可产生近一万个细小玻璃屑微粒。,脱落的纤维素图片,双黄连胶体微粒,丹参 红色胶状物,康莱特 沉积物,青霉素 沉积物,清开灵胶体微粒,刺五加 玻璃屑,清开灵 碳渣,刺五加水针剂,中国药典85版：每ml输液中10m的微粒数量不超过50个；25m的微粒不超过5个 中国药典96版：每ml输液中10m的微粒数量不超过20个；25m的微粒不超过2个 英国药典规定（73）：对500ml以上注射液，2m以上的微粒每ml不得超过1000个， 5m以上的微粒每ml不得超过100个,中国药典 微粒含量要求,部分中药静脉注射液在相应溶媒中的微粒数（个/ml ）,部分抗生素100mL溶液中的微粒含量 单位：个/mL,结晶体,由于2种或多种药物分子之间的相互作用或因温度、光照、PH值的变化以及空气中二氧化碳的影响而产生的新的微粒,以下是有关输液过程中添加药物的实验数据统计：,1、有关资料统计表明：临床有95%以上的输液中添加了 药物，一般1-2种，多者达十几种，而且加入的量比 较大，加药后，肉眼可见异物污染率大大增加，高 达 67.24% 。2、一次添加的药物品种越多， 产生的微粒越多。而且 添加药物时的顺序不同，产生的微粒数不同。3、由于生产提纯工艺的不同，中草药注射液中存在着大 量的鞣质微粒，添加中草药试剂会产生大量微粒，有 时甚至会使输液中微粒增加几十到几百倍。,各 种 微 粒 数 量 比 较,1、纤维微粒 每支普通输液器可产生20-200个2、橡胶微粒 一次穿刺可产生 100-2000个3、玻璃屑 切割一支安瓶可产生 1万个4、塑料微粒 一支输液器约含 40万个 500mL输液袋约含 150万个5、无机微粒 500mL盐水约含 200万个 250mL葡萄糖约含 200万个6、胶体微粒 250mL约含 150万-500万个 7、结晶体 由于药物的混合导致微粒增加几倍至 几百倍,一、概 述, 由于输注药液中存在的超标准数量的微 粒所致的输液反应统称输液污染病。 （亦称微粒的危害）,二、微粒的危害, 微粒对人体造成的危害： 可分为 局部反应 和 全身反应,二、微粒的危害, 局部反应：微粒随静脉输液进入血管后，首先是损害注射部位的静脉，导致静脉炎的产生，表现为红 肿 热 痛,二、微粒的危害, 当微粒进入人体后，可随血液循环，引起血 管内壁刺激损伤，使血管壁正常状态发生改 变，变得不光滑，引起血小板的粘着，形成 血栓和静脉炎。,研究表明：较大的微粒可直接使血管栓塞，引起局部堵塞和供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症,1970年，Brown 在临床中发现，输液可引起静脉炎，产生静脉炎的原因可能是多方面的，如药液的渗透压过高，药物本身可直接刺激组织，产生炎症，但最主要的是药液中的微粒过多，粒子异物引起血栓形成，造成局部堵塞和供血不足，组织缺氧而产生水肿和炎症。1975年，Levinson 发现较大微粒可堵塞毛细血管，微粒过多可引起静脉炎和肺肉芽肿，还能引起过敏反应,1975年，Deluca 等证实临床输液产生静脉炎与药液中的微粒有关 1977年，Simon Rusmin 等研究输液中细菌污染情况与静脉炎发生的关系，发现细菌感染不是产生静脉炎的原因，输液中微粒的多少与静脉炎的发生关系更密切。,二、微粒的危害, 1985年，国外专家经过20多年的临床验证，得出 结论：静脉炎的发生与微粒的数量和空间结构有直接的关系，是最主要的因素，占70% 药品名称：果糖（FDP) kcl 前列腺素E(前列地尔）5-FU 环磷酰胺 诺维本葡萄糖酸钙 甘露醇 脂肪乳喹若酮抗生素 红霉素 康莱特,二、微粒的危害, 微粒随药液经静脉经右心房进入肺内后， 绝大部分被截留。 大量的反复多次的微粒污染会使肺内生 成肉芽肿，以至于肺栓塞或肺不张 。,导致肉芽肿的形成,研究表明：当微粒侵入肺、脑、肾等组织内时，在吞噬细胞等炎性反应细胞包围下，造成肉芽肿，从而引起脑、肺、肾和眼等部位不同程度的供血不足，造成循环障碍，直至坏死。,文献摘要,1955年，Bruning 报道，在201例患肺血管肉芽肿的小儿尸检发现有19例是由于纤维所造成1963年，Sarrut 和Nezelof 报告了 25例早产儿由于大量输液，药液中的微粒引起肺动脉损伤（肺动脉炎）1963年，Garvan 和Gunner 在尸检中发现，输注40升液体的病人，肺标本中约有5000个肉芽肿，并认为病人的肺微小梗塞是输液中的微粒致血栓形成的结果，而出血现象可能与输入的微粒导致血小板减少有关1971年，Garvan 和Gunner 在试验中将生理盐水输入到兔的静脉中，然后作肺脏病理切片，在显微镜下可见到肉芽肿，在偏振光下能明显看到埋在组织中的纤维,二、微粒的危害, 小于10 微米的微粒则可能再度从肺内被释放出来，通过左心进入体循环，并进入 各个脏器微循环，可导致器官功能性衰竭。,二、微粒的危害, 全身反应：微粒会导致 热原样反应 的发生。,二、微粒的危害, 2004年11月，上海召开的医院不良反应年会 公布的统计数据： 2004年，共报道1万多例临床输液不良反应， 其中15%是由于中药制剂静脉输液而导致的。,1、1997年 北京，刺五加。2、1998-99年 全国，双黄连、清开灵 3、1999年 全国，穿唬灵4、2000年 北京，万古霉素5、2006 国家食品药品监督局颁布法令，禁止使用鱼腥草中药注 射剂 6、补充： 时常出现输液反应的药物还有：丹参、生脉、葛根素、茵栀黄等,三、微粒致输液污染病的发病机制, 如何区分 热原反应 和 热原样反应，是目前 比较困惑临床医护人员的一个问题。 一样的临床表现：寒颤、高热、呕吐、头痛、血压下降、休克、过敏反应等,三、微粒致输液污染病的发病机制, 20世纪30年代， Shwartzman 提出一种学说， 认为细菌内毒素可以造成组织坏死，引发全身反应，称为Shwartzman 学说（雪瓦氏反应）,三、微粒致输液污染病的发病机制, 研究表明：受细菌污染的器械或药品进入人体内，分离出的内毒素，可引发全身反应- 热原反应（急性雪瓦氏反应） 热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应,三、微粒致输液污染病的发病机制, 20世纪50年代，山本氏通过实验证实： 一切高分子物质，包括陶土类无机微 粒，都可以导致雪瓦氏反应的发生。 （也称慢性雪瓦氏反应）,研究表明：微粒可引起热原样反应,1955年，Jonas 报导，大量微粒可引起热原样反应，有些异物可起抗原作用，诱发炎症反应，或者致肉芽肿,四、慢性雪瓦氏反应与应激状态的关系, 慢性雪瓦氏反应与应激状态有密切关系,四、慢性雪瓦氏反应与应激状态的关系, 1、慢性雪瓦氏反应多发生在严重的感染病例 临床上应用大量抗生素，在达到了消炎、灭菌的同时，如输液中存大量的微粒便会发生剧烈的反应，表现为寒颤、高热、出汗甚至无尿。,四、慢性雪瓦氏反应与应激状态的关系, 2、大手术之后，由于手术的打击必然引发机体的 应激状态，输液中的微粒易引发雪瓦氏反应。,四、慢性雪瓦氏反应与应激状态的关系, 临床抗休克治疗中，应用各类激素时，应高度警惕雪瓦氏反应的发生。,四、雪瓦氏反应与应激状态的关系, 3、肿瘤患者在化疗治疗过程中，由于药物本身 的刺激会导致患者应激状态的变化，再加上 大量微粒的因素影响，会促发并且加剧雪瓦 氏反应。,四、雪瓦氏反应与应激状态的关系, 4、婴幼儿免疫系统欠完善，慢性雪瓦氏反应亦常 多发生在婴幼儿童的静脉输液过程中。,五、热原反应和热原样反应, 如何区分热原反应和热原样反应 总结：,五、热原反应和热原样反应, 发生时间：热 原 反 应 急性雪瓦氏反应 多数发生在输液30分钟以内或者2050ml液体量热原样反应 慢性雪瓦氏反应 多数发生在输液数小时之后,五、热原反应和热原样反应, 诱发因素：热 原 反 应 急性雪瓦氏反应 （在输液器或输液药品中可检测出热原）热原样反应 慢性雪瓦氏反应 （在输液器或输液药品中检测不出热原）,六、输液污染病的预防, 如何预防输液污染病的发生？,六、输液污染病的预防, 原则：就是在生产和使用的各个环节， 注意预防和减少微粒的产生。,六、输液污染病的预防, 1、输液前应严格进行液体澄明度的检查 发现可见异物严禁输液,六、输液污染病的预防, 2、尽可能采取单成份输液方式进行输液治疗研究表明：药物混合是目前输液治疗过程中产生微粒最主要的原因 国家公布的统计数据： 在国内目前的临床输液中，有95%会添加 药物。而在添加药物过程中，有70%会明显发 现有可见异物的产生。,六、输液污染病的预防, 3、在添加药物和更换输液瓶的过程中，一定 要注意输液瓶（袋）或滴斗中可见异物的变化。,六、输液污染病的预防, 4、在进行中药制剂、抗生素和肿瘤药物输液 过程中尤其要注意随时观察患者输液状态 的变化。如出现异常，应立即停止输液。,六、输液污染病的预防, 5、尽可能应用精细过滤输液器，以纯化药物A:精细过滤输液器系列：果糖专用 中药专用B:营养液专用输液器：脂肪乳C:避光精细输液器：化疗专用,文献摘要,1969年，Wilmore和Dudrick利用0.22m孔径微孔滤膜研制了安装在注射针座上的过滤装置，以阻止微生物随药液进入血液，降低细菌性败血症的发生率；1970年，Davis等人将Wilmore首创的这种管内过滤装置正式称为“终端过滤器” ，并对这种过滤器滤除药液中外源性异物污染的效果作了高度评价1972年，Mayer 通过实验发现，应用0.4m 微孔滤膜终端过滤器不仅能防止微粒和微生物进入血液，并减少了急性静脉炎的发生1985年，Falchuk 在临床上进一步证实，使用终端过滤器可使静脉炎的发生率下降 75%,国内过滤器存在的问题,目前大多数输液器使用 纤维素膜材 作为过滤介质，由于有较大的 吸水性，长时间使用，其内部结构会发生变化，导致孔径增大，失去过滤作用。,使 用 前,使 用 后,普通终端过滤器使用前后微粒含量的比较,精细过滤输液器系列 产 品 特 点性能稳定 所有终端过滤器采用核孔滤膜作为过滤介质,核孔滤膜图片,a 化学、生物性能 稳定，使 用过程中无杂质迁移b 物理性能 稳定，不会随时 间时间的增加而改变。c 无 纤 维 微粒脱落,需