SLIPA简易喉罩操作指南

SLIPATM,The New Generation Supralaryngeal Airway,一种全新的人工气道建立方法,新一代喉罩气道导管,专利号：ZL01812838.6,人工气道: 经鼻、口腔插入导管或气管切开所建立的人工气体通道。, 建立人工气道的核心目的 改善通气、纠正缺氧 解除呼吸道梗阻 有效清除呼吸道分泌物 保护气道，防止误吸,建立人工气道的要求 快速时间就是生命 保证有效通气量 便于清除呼吸道分泌物 防止反流误吸,面罩,急救面罩,鼻咽通气道,经皮扩张环甲膜切开装置,气管插管,优点： 安全、有效缺点： 形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，导致缺氧加重的情况时有发生，对病人刺激大,声门结构：,充气型喉罩的研制及发展,1981年 Dr. Archie Brain发明1988年 英国临床应用1991年 FDA批准在美国应用1993年 ASA困难气道管理小组将喉罩列入“困难气道病人管理操作规范”超过1亿病人正在使用目前在美国的全麻喉罩使用率超过50%,第一代经典型喉罩,经典喉罩基本原理,LMA喉罩通气道是被插入咽喉部，充气后其能够在喉部周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。,经典喉罩特点,优点（相对气管插管）: 对病人刺激小、呼吸道机械梗阻小，插入及拨出时心血管系统反应较小，血流动力学稳定，麻醉平稳，低氧血症发生率降低，术后较少发生咽喉痛。,缺点： 不能防止胃内容物反流和误吸 不能防止N2O、CO2弥散而使囊内压力过高，增加咽痛和声音嘶哑的发生 压迫舌下神经,全新一代喉罩气道导管,SLIPATM,一种全新的人工气道建立方法,SLIPA喉罩的研制历程,1992年，Don Miller在采用LMA为施矫形外科手术的小儿实施麻醉时，有三例患者手术中反流误吸了含有胆汁的液体。同事也有类似的情况。经过反复的试验和设计，Don Miller终于在2000年找到了合适的材料并制成了早期的SLIPA喉罩气道。2002年9月在Durban举行的非州医学大会上，Don Miller正式推出了SLIPA通气道。 2004年6月，经改进后SLIPA通气道最终由SLIPA医疗有限公司（SLIPA MEDICAL Ltd）在推向全球市场。,SLIPA喉罩结构组成,臂部,活动连接,根部,偏转球,大容量积液腔,食道密封部,窄口,宽口,密封桥接,凹槽,SLIPA喉罩的基本原理,SLIPA的形状和咽喉部弹性组织的解剖结构非常吻合，从而能达到极好的密封性，能为患者提供优质的正压通气而并不需要套囊充气装置。,-,SLIPA喉罩气道导管特点,反流误吸保护独创的反流液体收集腔，可容纳50ml液体，将误吸风险降到最小无需充气没有罩囊，无需充气，没有N2O、CO2弥散引发的罩囊压力增大的风险密封性佳其解剖形状设计正好与咽喉部的弹性组织相吻合，在尺寸选择正确的情况下能达到平均25cmH2o以上的气道密封压不损伤舌下神经形状设计独特，没有过度充气而导致损伤舌下神经的风险准确定位SLIPA置入到位后有明显顿挫感，且位置固定，一般无需固定通气时长无需充气，无气体弥散，可获得更长的手术通气时间方便而快捷地置入材料特性，有一定的硬度且保持弹性，方便医务人员置入单次使用避免交叉感染可清洗,主要参数对比表:,经典（A）和SLIPA通气道（B）的解剖位置及其密封呼吸道的原理,注意：LMA的近端更靠近舌骨，并且远端进入食管上端更深，从而容易导致舌下神经和喉返神经损伤。,A B,充气型喉罩和SLIPA密封原理对比表:,经典喉罩和SLIPA防反流误吸试验,Mille教授在反流误吸装置上观察不同类型喉罩预防反流误吸的效果,经典型喉罩在反流速度为30ml/s、反流液为15ml时，模型的“气道”内“误吸”反流液量达10 ml，无预防误吸的作用,第三代喉罩在反流速度为30ml/s、反流液为15ml时，将引流管钳闭,食道内“误吸”的反流液量为5 ml，直接影响防误吸效果,但将引流管开放,反流量达到40ml时, “气道”内“误吸” 反流液量仅5 ml，有一定的预防误吸效果。,当反流液达到50 ml时，SLIPATm喉罩仍能完全阻挡误吸，此时SLIPATm喉罩罩腔内积存的反流液达30 rnl，而经典型喉罩和第三代喉罩的喉罩腔内积存的反流液不到5 m。,结果提示，经典型喉罩无法避免反流液的误吸，新型SLIPATM喉罩中反流腔的独特设计获得防止反流液误吸的预期效果。,-Miler DM and Light D. Laboratory and clinical comparisons of the streamlinedil nerof th eph arynxai rway( SLIPAMT)withth ela ryngealm askairw ay.A naesthesia,20 03,58 (2):136-142.,N2O、CO2弥散对硅橡胶喉罩囊压的风险,N2O、 CO2 等气体容易扩散进人硅酮(Silicone)材料制成的喉罩和喉管的套囊中，引起麻醉维持期间套囊压力逐渐升高:,Maino等在体外试验时发现，向硅酮材料制作的经典型喉罩套囊内预充空气，使套囊压力达到40cmH20 ，将套囊暴露在含66% N2O 的氧气中仅5min,套囊压上升超过250%.,Maino P, Dulenkopf A, Bernet V, et al. Nitrous oxide difusion into thecuf so fd isposablela ryngealm aska irways.A naesthesia,2005,60(3):278- 282.,van Zundert等于麻醉期间给100例使用经典型喉罩的患者吸人含66% N2O的氧气，手术结束时，套囊压从最初45 mmHg上升到100.3 mmHg. Asai等亦观察到12例使用硅酮材料制作的VBM-LT型喉管的病人，麻醉期间吸人66%N2O 30min时，套囊压从最初60cmH20上升到66mH20一82cmH20。 提示:应建立和加强麻醉期间对套囊压力的持续监测，调控套囊压在适当水平，防止过高的套囊压造成咽部粘膜缺血性损害、舌充血和舌神经损伤。SLIPA完全不存在这个问题！ -van Zundert A4，Fonck K, Al-Shaikh B, et al. Comparison of cuf-pres-， changes in LMA Classica ndth en ewS oftSe alla ryngealm asksd uringnitr ousoix dea naesthesiain spontaneousbr eathingp atients.E uorJ A naesthesiology,20 04,21(7):547一2. -16 Asai T, Shingu K. Ti，一。lated cuf pressures of the laryngeal tube with and w ithoutth eu seo fn itoruso ixde.A nesthA nalg,20 04， 98(6 ):1 803-1806 .,SLIPA喉罩禁忌症饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐史病人。咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。 必须保持持续正压通气的手术，通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。 呼吸道出血的病人。 扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿 瘤、脓肿、血肿等。,SLIPA的应用范围(专家),普外科腹腔镜妇产科腹腔镜乳腺癌根治术结肠癌切除术大部骨科手术泌尿外科手术,SLIPA应用的适应症(专家),无张口困难无口内畸形六个小时内仰卧或侧卧无肺内感染急救与复苏,有医院使用SLIPA喉罩195例分布表,腹腔镜胆囊切除 48例腹腔镜卵巢囊肿切除 21例腹腔镜肾囊肿切除 5例乳腺癌根治 43例结肠癌根治 24例胃癌根治 25例甲状腺腺瘤切除 2例开腹胆囊切除术 10例多发骨折内固定 8例脑出血血肿清除 6例开胸起搏器置入 1例鼾症术后过渡用 2例,2008.2.25-7.11共195例,SLIPA喉罩气道尺寸的选择,根据患者情况选择合适的SLIPA喉罩气道导管的尺寸，数字编号代表SLIPA 喉罩气道导管的梁宽，该数字和患者甲状软骨的宽度对应相等。可以用拇指和食指或中指来轻触患者的甲状软骨来估计其宽度：,特别提醒:80kg,根据国内临床使用经验特别提示:,国人口咽结构较欧美人小两号目前最常用就三个号：47、49、51，极个别何等身高超大使用53号： 女性病患：较小身材:47号 较大身材:49号 男性病患：较小身材:49号 较大身材:51号,SLIPA喉罩气道使用前的检查,确保外包装完整，如果破损请抛弃不要使用。检查SLIPA 喉罩气道导管是否有明显的缺陷或尖锐突出点。确保有合适尺寸的喉罩气道导管以供选择。,SLIPA喉罩插入前的准备工作,全部过程需要带手套。打开无菌纸塑包装取出SLIPA喉罩气道导管。插入前在尾端、中段和突出部位涂上你选择的水溶性润滑剂，为了避免污染，可以将涂润滑剂的SLIPA喉罩气道导管放回无菌包装袋（图1、图2）。,图1 图2,特别提醒：润滑很重要,插入前，应在SLIPA通气道前端、背部和各个突起处涂上水溶性润滑剂，最好是水溶性利多卡因凝胶。国内有医生主要使用是无菌石腊油。也有医生就使用生理盐水。,SLIPA喉罩气道插入工作,由于SLIPA喉罩气道导管的独特设计并且在不同的部位密封，所以不要用使用LMA喉罩的插入法来使用SLIPA喉罩气道导管，这点非常重要。,插入前确保患者适当的被麻醉。和普通插入法一样，将患者头部放置到吸气位置（头部后仰，曲颈）（图3）。帮肋患者张嘴，操作人员可以打开患者的下颌（图4）。,图3 图4,径直将SLIPA喉罩气道导管推入患者口腔（图5）直至管罩拱起部超过患者的牙齿（图6）。如果患者下颌不能正常打开，SLIPA喉罩气道导管也可以被挤压通过牙齿部位。下颌最少应该张开1厘米。,图5 图6,当SLIPA喉罩气道导管还是冷硬的阶段，从正确的角度将尖部推入喉部，使尖部对着食道环咽肌（图7）。当它通过牙齿滑入咽喉深处，将管罩向下压直到根部卡入鼻咽和软腭之间部位。这时管罩的臂部的中心轴和液体收集腔的中心轴成垂直状态（图8）。,图7 图8,SLIPA也可以由医务人员一人完成,由于其本身固定功能，通常无需捆绑SLIPA喉罩气道导管，特殊情况除外。,用左手抬起患都下腭，右手将喉罩以正确角度推入喉部。就算是没有经验的操作人员，也能很明显地感觉到管罩根部滑入鼻咽和软腭之间时的顿挫感,表明SLIPA喉罩气道导管已处于正确的位置。,SLIPA插入时特别注意 以正确角度、姿势,特别注意润滑操作：,润滑操作：,操作对照:SLIPA插入前预氧和麻醉诱导,SLIPA的插入操作过程(对照),张开口腔、提起下颌,SLIPA的插入操作过程(对照),紧贴硬腭插入口腔内，轻柔地向下推进 ，突起处会有阻力，可左右摇摆,SLIPA的插入操作过程(对照),足跟突起滑入鼻咽和软腭之间可有明显的顿挫感,处于正确位置的SLIPA通气道(对照),与咽腔结构吻合，气道密闭良好,SLIPA插入时的视频,单人单手操作,SLIPA插入时的视频,单人双手操作,SLIPA插入时的视频,单人双手操作,SLIPA插入时的视频,双人操作,SLIPA插入时的视频,经鼻插胃管时置入SLIPA喉罩,SLIPA喉罩的取出可以由经过训练的医士或者是现场的麻醉师取出SLIPA喉罩气道导管。建议在患者有了保护性反射后再行拔管在取出前若出现疑似液体回流的情况，建议插入一根导液管吸出液体收集腔内的液体。插导液管时需要很小心，不要碰到患者声带。,SLIPA喉罩的取出视频,SLIPA喉罩的取出视频,临床操作经验(重要),1、尺寸选择非常重要。2、润滑很重要。3、置入操作时后仰患者头部或抬高患者下颌 有助于提高成功率。4、通过患者的齿间隙时，建议压缩SLIPA通气道足背部突起可使其容易通过。5、置入操作时不能直上直下。5、置入后如果发现漏气现象，首先应调整位置，在无效情况下，建议改用小一号的，但老年病患应选用大一号产品。6、1-3的概率会发生置入后导致呼吸道梗阻现象，这其实是会厌反折现象，处理方法是再往深处推或是拔出重插。7、在使用中应保持患者的头部是处于正中位，以保持较高的密封性。8、英方建议使用在3小时左右的短小手术，但临床应用有6小时以内的手术成功的案例。9、英方建议使用超过20例手术后会对该产品有比较全面的认识。,SLIPA喉罩使用注意事项,SLIPA不推荐用于没有禁食的患者。SLIPA不推荐用于饱胃或胃瘫患者。SLIPA不适用于肺部内窥镜检查时。使用前检查SLIPA 喉罩气道导管是否有明显的缺陷或尖锐突出点。使用前确保有合适的尺寸以供选择，如果使用太小的SLIPA喉罩气道导管可能会造成不能最大限度扩宽呼吸道或压力不够；如果有特殊的病患需要高压力，建议使用较大号的SLIPA喉罩气道导管。插入前在尾端，中段和突出部位涂上水溶性润滑剂。,对患者情况评估，包括常规呼吸道的检查：例如下颌张开度，气管插管难度分级，颈项扭转度等。插入时，托起头部就像要插入食道镜，然后将涂了润滑剂的SLIPA 喉罩气道导管压住管梁插入。若过分压迫小舌头会导致喉咙痛。为了预防，下颌需尽可能大的撑开，可以用工具进行或将大拇指插入喉部并用力拉开患者下颌。插入SLIPA喉罩气道导管是应平画面对着患者的背部插入。建议使用时保持患者的头部正中位置，如果头扭向一边可能会导致漏气，例如患者侧卧时，不宜使用。插入前进行深度氧化并确保一定深度的麻痹（ SLIPA喉罩气道导管要求患者的麻痹程度较深）。将SLIPA喉罩气道导管和呼吸机连接，检查并保持气道正压持续通畅。为了确保使用了正确型号的SLIPA喉罩气道导管，呼吸机显示的充气压力需达到至少14厘米水柱，才能继续进行自然通气或强制通气。出气的压力会渐渐增强。不要让强制通风的压力大于出气的压力。尽量用较小的扩充压力达到通气目的。如果使用强制通气，应对上腹部听诊以确保没有产生胃充气（扩充压力增加时可能发生）。当SLIPA被用做腹腔镜检查时，这点尤其重要。,如果喉罩气道导管在进入后遇到障碍物，可能是下折的会厌（喉头盖）。先伸展患者头部并用下颚推前法，如果这个方法无效，就取出喉罩气道导管，然后用提颌法协助再次插入患者口腔。下颚推前法的目的是隔开会厌和舌头并防止SLIPA 喉罩气道导管的末端将会厌顶入喉咙。另一个做法是直接将SLIPA 喉罩气道导管推入更深位置，这样会厌能自己弹回去。还有一种情况（可能也是最长见的一种操作失败）就是患者没有麻醉到位，会造成患者喉痉挛，这种情况下使用小剂量的succinyl choline