缺血性卒中的防治新进展

缺血性卒中的防治新进展,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国卒中一级预防指南2010 中国脑血管病防治指南2007 2013年4月27日国家计生委脑卒中医疗质量控制中心召开发布会脑卒中临床诊疗规范和医疗控制SMART (Stroke Management And Research Training Program) .,一 概念 二 流行病学现状 三 病因及分型 四 危险因素 五 防治策略,概 念,脑卒中： 由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍.缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的6080,流行病学现状,世界卫生组织2003年公布了全球最大的心血管病10年协作研究（莫尼卡方案），有21个国家38个中心参与、调查监测人群达2000多万名的全球研究。结果： 中国脑卒中发病率为25010万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为30010万），居世界第二位。,流行病学现状,2004年6月，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题。2012年主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。2013年主题“预防脑卒中，从今天开始 ”口号是“了解中风，积极干预” 。,流行病学现状,我国流行病学调查：城市人口中脑卒中的年发病率为219/10万人；年死亡率116/10万人；全国每年新发脑卒中患者为200万（每12秒钟既有1人患脑卒中）；存活的脑卒中患者为600-700万（ 75%存在劳动力丧失，重度致残者占40%）,流行病学现状,55岁以后每十年卒中风险增加1倍全世界整体水平男性：女性=1.11.5：1今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致60岁以上人群肢体残疾的第一位原因”。,流行病学现状,地区分布：北高南低 东高西低 寒冷季节高发 男性高于女性,病因及分型,急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型。将缺血性脑卒中分为： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型等,病因及分型,一、动脉粥样硬化型 病因：动脉粥样硬化 特点： 有关血管检查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄50% CT或MRI提示病灶直径1.5cm,病因及分型,二、心源性栓塞型(CE) 1、附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 2、心脏瓣膜上的赘生物： 风心病、 亚急性细菌性心内膜炎 3、心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 4、心脏手术：如人工瓣膜置换术,病因及分型,三、小动脉闭塞型(SAA) 分为三种： 1. 临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状 CT或MRI提示病灶直径1.5cm 2.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状 影像学无异常 3.临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状 CT或MRI提示病灶直径1.5cm,病因及分型,四、其他明确病因型(SOE) 高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、 moyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。 五、不明原因型(SUE),卒中的危险因素,不可控危险因素 1.年龄50岁；2.性别； 3.直系亲属中有过卒中病史；4.种族。可控危险因素1.高血压；2.吸烟；3.糖尿病；4.心房颤动或有其他心脏病；5.血脂异常；6.颈动脉狭窄；7.缺乏体力活动； 8.大量饮酒；9.肥胖；10.代谢综合征；11.膳食中营养摄入不合理；12.高同型半胱氨酸血症；13.睡眠呼吸紊乱。,不可干预的危险因素,年龄： 首次发病者有2/3是60岁以上老年人 年龄55岁，卒中风险1倍/10年种族、遗传： 东欧及前苏联地区发病率高性别： 男：女=1.1-1.5：1,可干预的危险因素,一、吸烟： 增加卒中危险2倍 二、饮酒： 过度饮酒可使血压平均升高3.5/2.1mmHg 控制饮酒可使卒中风险降低50 (3个标准杯/日，1个标准杯约含酒精12克，相当于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克),2010年高血压指南（第三版）,可干预的危险因素,三、体重(BMI=体重Kg/身高m2) WHO: BMI25-29.9 30为肥胖 正常BMI:18.5-23.9 25为肥胖 腰围：男性90cm，女性85cm 肥胖者患卒中的相对危险度为2.2,2010年高血压指南（第三版）,可干预的危险因素,四、颈动脉狭窄70% 卒中发病率为3-4%,可干预的危险因素,五、同型半光氨酸血症 （homocysteine,HCY） 正常5-15umol/l, 异常16umol/l 美国提出 男性卒中风险为26-35%， 女性为21-37%,可干预的危险因素,六、高血压 我国高血压患病率，全国高血压患者约2亿，每10人就有2人患高血压， 知晓率50%、治疗率40%、控制率10%,2010年高血压指南（第三版）,高血压增加卒中的发生率,0.25,70,0.5,1.0,2.0,4.0,80,90,100,110,平均的动脉压的增加 (mmHg),卒中的相对风险,收缩压每增加10mmHg，脑卒中发生相对风险增高49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%,中国缺血性脑卒中和暂短性脑缺血发作二级防治指南2010,可干预的危险因素,七、糖尿病 2007-2008年我国疾病调查中60岁以上老年人糖尿病患病率为20%，年龄每增高10岁，患病率增加68%,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,糖尿病增加卒中的发生率,卒中的相对风险,0.5,1.0,0.25,2.0,4.0,5,10,15,20,25,糖尿病病程 (年),可干预的危险因素,八、血脂异常亚太合作组织研究： 总胆固醇每升高1mmol/l，卒中发生率增加25%哥本哈根城市心脏病研究： 高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中发生率降低47%,可干预的危险因素,九、房颤 Framingham 心脏病研究 (N=5,070),p0.01,1.5%,2.8%,9.9%,23.5%,防治策略,（一）控制危险因素 强调全面、达标（二）积极治疗 强调及时、合理（三）康复治疗 早期、减少致残,危险因素的控制,一、戒烟二、限酒 推荐：成人男性25g,女性15g (相当于啤酒300ml 、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml),2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,三、控制体重 BMI：理想18.523.9 腰围：女性85cm 男性90cm 每周减重0.5-1.0kg,2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,四、血脂控制 分类 TG （mmol/l） TC(mmol/l) LDL-C(mmol/l)无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病 1.7 5.72 3.64有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病 1.7 5.2 3.12 有冠心病危险因子，有动脉粥样硬化疾病 1.7 4.68 2.6,中国成人血脂异常防治指南,危险因素的控制,五、血压控制降压原则： 1.小剂量 2.尽量应用长效制剂 3.联合应用 4.个体化,2010年高血压指南（第三版）,危险因素的控制,降压目标：血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上的高龄老年人：目标值为38的患者应给予退热措施。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,(四)血压控制 1.高血压：目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 推荐意见： (1)准备溶栓者，应使收缩压220 mmHg或舒张压120 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 (3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。 注意降压不易过快、过低、降压幅度不易多大,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2低血压： 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,(五)血糖控制1高血糖：约40的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖超过111 mmoLL时给予胰岛素治疗。2低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖低于28 mmolL时给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,(六)营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。推荐意见： (1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,（七）抗脑水肿、降低颅内压(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(IA级)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(IC)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等( B级)。(3)对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(IA)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科协助 (c级)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,卒中急性期的治疗策略,特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。 近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物治疗。,卒中急性期的治疗策略,静脉溶栓治疗 rtPA 尿激酶 动脉溶栓治疗 药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。其益处被溶栓时间的延迟所抵消有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究可靠研究证,1,2,卒中急性期的治疗策略,A年龄1880岁； B发病45 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶)； C脑损害的体征持续超过1 h，且比较严重； D脑CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影 像学改变； E患者或家属签署知情同意书。,溶栓治疗,A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E已口服抗凝药，且INR15；48 h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。F血小板计数低于10010-9L，血糖180 mm Hg，或舒张压100 mm Hg。H妊娠。I不合作。,1)发病3 h内(IA)和345 h(IB) ，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA 09 mgkg(最大剂量为90 mg)静注，其中10在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注l h； 2)发病6 h内如不能用rtPA可考虑静脉给予尿激酶。方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min (B)；3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(IC)；4)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)；5)发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(IIIC）； 6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(IB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗血小板聚集治疗,阿斯匹林 两个大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 其他抗血小板凝集药物 奥扎格雷：抑制TXA2的产生，促进PGI2的合成；舒张平滑肌，改善脑动脉痉挛，增加局部脑血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。,1,2,1)对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 msd(IA)。急性期后可改为预防剂量(50150 mgd)。2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后使用(IB)。3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(IIIC)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗血小板治疗,抗凝治疗,普通肝素 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。低分子肝素 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有显示同样的结果。,2,1,抗凝治疗,1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(IA)。2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(D)。3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(IB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,降纤治疗,药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(IIB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指