后腹腔镜与开放性肾癌根治性手术的疗效比较

后腹腔镜与开放性肾癌根治性手术的疗效比较,肾细胞癌,起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤占肾脏恶性肿瘤的80%90%,流行病学及病因学,占成人恶性肿瘤的2%3%，男女比为2:1，城市地区最高高于农村43倍病因不明，与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关遗传性或家族性肾癌占肾癌总数的2%4%,病 理 分 类,肾透明细胞癌肾乳头状腺癌（和型）肾嫌色细胞癌肾未分类细胞癌肾集合管癌Bellini集合管癌、髓样癌多房囊性肾细胞癌Xp11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发肾癌粘液性管状及梭形细胞癌,2009年AJCC肾癌的TNM分期,几个关键数字： 4cm 7cm 10cm几个关键结构：肾周筋膜肾静脉 膈下下腔静脉 膈上下腔静脉； 肾周筋膜肾上腺,4cm 7cm 10cm,T1a，b,T2a，b,T3,T4,T4,2009年AJCC肾癌分期,肾癌的临床表现,肾癌三联症 15%以下副肿瘤综合征（10%40%）表现有高血压、贫血、体重减轻、恶病质、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉快、神经肌肉病变、淀粉样变、溢乳症、凝血机制异常等肾癌转移的主要器官：肺转移48.4%，骨转移23.2%，肝转移12.9%，肾上腺转移5.2%。,推荐的检查,实验室检查：血糖、血沉、乳酸脱氢酶必须检查的影像学项目：腹部彩超、胸部正侧位片、腹部CT平扫及增强参考选择的影像学检查：KUB+IVP 核素检查等不推荐行肾穿刺活检及肾血管造影检查,肾癌的治疗,肾癌首选手术治疗肾癌手术的几个主要问题：开放手术还是腹腔镜手术？保留肾上腺？保留肾单位手术（NSS）？淋巴结清扫范围？腔静脉瘤栓是否手术？有转移的肾癌的治疗？遗传性肾癌的治疗？,开放手术与腹腔镜手术,经典的肾癌根治术范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。腹腔镜手术效果与开放手术相当手术死亡率约2%，局部复发率1%2%。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯，无淋巴结转移及瘤栓的局限性肾癌患者。,开放手术与腹腔镜手术,可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具有优势腹腔镜手术包括：腹腔镜根治性肾切除和腹腔镜肾部分切除术，切除范围和标准同开放性手术,腹腔镜技术在肾癌中的应用,现已在临床应用的方法： 经腹腔镜肿瘤破坏术 经腹腔镜肾癌根治术 经腹腔镜NSS,保留肾单位手术（NSS）,NSS切除范围应距肿瘤边缘0.51cmEUA指南中认为只要完整切除肿瘤，边缘厚度不影响肿瘤复发率NSS适应症：1、解剖性或功能性孤立肾；2、肾脏对侧存在导致肾功能恶化的良性疾病；3、可选择性适应症：对侧肾功能正常，肿瘤4cm，位于周边且单发。,淋巴结清扫范围,不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术,腔静脉瘤栓是否手术,对临床分期T3bN0M0的患者行肾和（或）腔静脉瘤栓取出术。对CT或MRI提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移患者行手术治疗肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率为9%。,转移性肾癌的治疗,采用以内科为主的综合治疗原发病灶的处理：对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生活质量转移病灶的手术治疗：根治术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移，患者体能状况良好者可选择手术治疗内科治疗：可将中高剂量IFN-（900万单位以上）作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗。细胞因子IL-2推荐剂量18MIU/d IH 5d/W1周，9MIU q12h d12 9MIU qd d35 3周，休息一周后重复。,遗传性肾癌的诊断和治疗,诊断要点：以中青年较多肾癌常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点有相应综合征的其它临床表现检查证实相应的染色体和基因异常 明确的遗传性肾癌有：VHL综合症；遗传性肾乳头状腺癌；遗传性平滑肌瘤病肾癌；BHD综合症 肿瘤直径3cm时观察等待，3cm时手术治疗，采取NSS手术,随 诊,第一次随诊在术后46周进行，对NSS的患者术后46周行肾CT扫描常规随诊内容：1病史体检；2血常规和生化检查；