肩难产的紧急处理0

肩难产的紧急处理,安徽医科大学第一附属医院 妇产科刘晓军,案 例,彭某某，足月妊娠，第一胎，产程进展顺利，胎头娩出后，胎肩不能娩出，发生了肩难产，数分钟后经旋转胎肩等方法胎儿娩出， apgar评分6-8-10分，新生儿体重3800克，后发生臂丛神经损伤。余某某，27岁，妊娠40周，G1P0，胎膜早破 ，GDM，于2013.5.1自然临产后产程进展好，胎头娩出顺利，随后发生肩难产，立即尝试各种肩难产助产方式，约25分钟后胎儿娩出，同时通知麻醉科、儿科前来准备抢救新生儿，即刻apgar评分0分， 新生儿体重4600克。,目 的,认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀处理肩难产,定 义,胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（shoulder dystocia）。,肩膀嵌顿,发 生 率,发病率-随出生体重而不同：体重25004000g，发生率0.3-1%体重40004500g，发生率3-12%体重4500g，发生率8.4-14.6%其中50%肩难产发生于正常体重儿，且实现无法预测。由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,妇产科学（第八版）第117页，,巨大儿发生率,南通地区近20年，3682例巨大儿发生率情况,我院近年巨大儿发生率：2011年为5.58%2012年为6.97%2013年为5.14%2014年为5.03%国内有报道到达高达12.6%（ 2008年大连妇婴医院）,高危因素,肩难产史 妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿 骨盆解剖异常孕前超重及体重增加过多,第一产程延长或产程停滞第二产程延长伴胎头原地拨露阴道器械助产胎头娩出过快,产 前,产 时,对母儿的影响,母亲产道损伤 产后出血新生儿臂丛神经损伤（发生率7-12%，约1-2%终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息（缺氧性脑损伤 、颅内出血、脑瘫）新生儿死亡,预防与预测,不提倡选择性剖宫产减少巨大儿的发生率 孕前及孕期体重控制糖尿病孕妇血糖控制产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气。加强肩难产紧急处理的培训改变体位或McRoberts位分娩,胎儿体重估计方法,计算公式 宫高腹围+200g (胎膜已破+500g) 宫高100g （测宫高很关键）以下情况提示巨大儿 宫高35cm 宫高+腹围140cm 超声检查：BPD10.0cm；FL7.8cmAC35.0cm（70%) , AC38.0cm （100%) 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病 临产后胎头高浮,识 别,胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴）轻轻牵拉不能娩出胎肩，应当立即开始HELPERR处理发生肩难产时切忌： -避免在儿头或颈部施压力过多 -避免在宫底加压,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开L = Legs (McRoberts Maneuver) 曲大腿法：双腿极度屈曲贴近腹部P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道进行旋转胎肩R = Remove the posterior arm 取出胎儿后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人,中文记忆法,会压腿，旋转臂，趴！,H = Help,启动针对肩难产的院内急救预案适当的通知方式，有条不紊，增加援助人员，新生儿复苏人员麻醉人员外科人员产科医师护士,E = Evaluate for Episiotomy,判断是否需要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策， 必要时双侧阴部神经阻滞麻醉,L = Legs,McRoberts 操作（约30-60秒）将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲减少40%肩难产,P = Pressure,助手在耻骨上加压原理：使胎儿的前肩内收使之通过耻骨联合方法手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行3060秒钟 接生者持续、轻轻向外牵引配合屈大腿法,McRoberts 操作与 耻骨上加压,E = Enter,接生者手进入阴道内使前肩旋转至斜径上（手法有三种）1. Rubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作,E = Enter (II),2. Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,E = Enter (III),3. 反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,Rubin 法,反向 Woods 旋转,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,HELPERR口诀要领,操作顺序不一定按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要。每项操作耗时建议30-60秒为宜，每项操作应满足下列三项之一： -增加骨盆的功能尺寸 -减小胎儿的双肩径 -改变胎儿双肩径与骨盆的相对位置,最后的几着,人为地将锁骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断不可施行,Zavanelli 操作还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,经腹子宫切开术,有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出,发生母婴并发症时切记,产