后腹腔镜手术的护理

后腹腔镜手术的护理,泌尿小儿外科：余晓燕2014年5月14日,概念,腹腔镜技术（Laparoscopic surgery，LS)通过腹壁的人工通道，引入内镜电视系统，器械操作系统，腹腔充气后，手术者借助这两个系统对病人的各种疾病进行手术处理。通道直径一般为512毫米，不切断肌肉，手术在高清晰度放大成像下进行，动作精确、主动处理血管，因而创伤小，出血少，被称为“微侵袭”（mini，invasive）手术，病人痛苦少，恢复快。,发展阶段,（一）、盆腔镜1901年俄国的妇科医生D.O.ott也在额镜照明下切开阴道后穹隆放入膀胱镜观察了一位妇女的腹腔。这是首例盆腔镜。,发展阶段,诊断性腹腔镜1910年Jacobaeus.H.C首次应用了套管穿刺针插入腹壁和通过套管将空气输入腹腔，然后放入膀胱镜进行检查。1944年法国的Raoul Palmerjiang将腹腔镜正式应用于妇科领域，对大量不孕患者做了检查并制订了腹腔镜的操作常规。在1963年出版了专著，系统的介绍腹腔镜下一些比较简单的操作，如：输卵管通气、通液术；简单的脏器粘连分离术；输卵管电凝绝育术；子宫内膜异位灶电凝、电灼术等。,发展阶段,（三）、手术腹腔镜进入70年代后由于冷光源、玻璃纤维内窥镜的发明，德国Semm的人工气腹监护装置-自动气腹机问世，至此腹腔镜手术轰轰烈烈地发展起来。因为它损伤小、无需剖腹手术，很快被医生和病人双方面接受。1980年美国的Nezhat医生开始使用电视腹腔镜进行手术。使手术术野清晰地展现在荧屏上，扩大了视野，许多医生可以同时看到手术过程，利于技术的交流和研讨，也便于助手的配合和麻醉医生的协助。80年代后期德国的Kurt Semm教授发明创造了许多新的手术器械和技术。如：镜下缝合器械、冲洗泵、各种钳、剪、组合粉碎器、切割器等等。现在镜下止血的手段多种多样：有单极电凝、双极电凝、结扎套圈、内缝合技术、钛夹、吻合器等技术的进步使更复杂的手术在镜下完成。1988年Reich H做了第一例腹腔镜下全子宫切除术，此后妇科手术范围越做越大，几乎90%的妇科手术均可在腹腔镜下完成。,泌尿外科腹腔镜手术历史,20世纪泌尿外科手术发生了一场巨大变革，以柳叶刀开膛破腹为标记的传统手术不再一统天下，“微创”手术经过近一个世纪的 酝酿、探索、发展、完善，在20世纪后叶以强劲、成熟的面貌完成华丽超越，令许多传统手术成为落后、淘汰手术，掀起了对传统手术最广泛、成熟和有效的革命。,泌尿外科腹腔镜手术历史,初期的泌尿外科腹腔镜手术多数经腹腔进行。1992年印度的Gaur等提出了建立腹膜后人工腔隙的技术，并于1993年报道了首例经腹膜后腔途径腹腔镜肾切除术。随后经腹膜后途径腹腔镜手术在泌尿外科领域被广泛采用。,后腹腔镜技术在我科的应用,2010-2013年陆续开展了经前腹腔精索静脉高位结扎术、肾囊肿去顶术、肾上腺肿瘤切除术等。2013以后手术方式过渡为以后腹腔镜技术为主，目前经后腹腔肾囊肿去顶术、肾上腺肿瘤切除术、肾切除术、肾癌根治术、输尿管切开取石术已成为泌尿外科常规手术。,后腹腔镜技术优点,腹腔镜泌尿外科的手术途径：1.经腹腔。2.腹膜后途径。3.经腹膜外耻骨后。经腹膜后腔优点(与经腹腔途径相比较）：1.直接进入手术区域；2.不、少受既往腹腔疾病手术的影响；3.肠道干扰小，减少内脏损伤之可能（不能消除）；,后腹腔镜技术优点,4.可防止腹腔内细菌、尿液污染；5.术后积液不易扩散至腹腔；6.更易寻找肾动脉；7.与传统开放手术途径一致，符合泌尿外科医生手术习惯。,手术操作,套管位置,开放手术切口,微创与传统开放切口比较,微创与传统开放切口比较,后腹腔镜手术方法,患者术前均常规留置胃管， 全部采用气管插管全麻。取健侧卧位，于腋后线12 肋缘下切开皮肤约2cm， 钝性分离肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙。游离腹膜后间隙，置入自制气囊，充气约600ml 并保留5min 以扩张腹膜后间隙。手指引导下于腋中线髂嵴上缘2cm 处置入10mm插管，腋前线肋缘下置入5mm 插管，腋后线通道置入10mm插管，封闭切口。建立人工腹膜后腔后，充入CO2气体以维持压力在1215mmHg，并维持术中压力在此范围。置入腹腔镜及相应腔内操作器械。,术前护理,心理护理：腹腔镜手术是一项新的技术 ，患者对此手术了解甚少，因而担心其治疗效果及并发症而表现出焦虑、恐惧 、紧张等心理 。因此 ，我们应主动与病人交谈 ，缩短护患距离 ，增加信任感 ，同时向患者 简单介绍手术方法及术后 可能出现的一些不适 ，使患者在良好而有准备的心理状态下接受手术。,术前护理,术前准备 ：术前应对手术耐受力及术后 肾功能恢复程度作一初步评 价。应注意 纠正贫血 及 出血倾向；应重视防治感染 ，维持水电解质和酸碱平衡。心肺功能测定 ：腹腔镜是在全麻、人工气腹下进行，因此 ，心肺功能欠佳者易导致呼吸及循环障碍。肾功能检查 ：以了解术前 肾功能状况 ，并便于术后肾功能变化作对比。胃肠道准备 ：术前 除按 常规手术野要求做好皮肤清洁 ，麻药过敏等准备工作外 ，术前一 日晚餐进不产气流汁及 01 肥皂水灌 肠。 日晨 禁食及清 洁灌肠 ，以排空肠道的积便 、积气 。 ,术后护理,后腹腔镜手术均在全麻下进行 ，术后除应常规进行全麻清醒前护理 ，密切观察生命体征外 ，还需要 重视下 列护 理 。术后监护 ：采取正确卧位 ，患者均为全麻 ，术毕返回病房，应保持呼吸道通畅 ，平 卧位头偏 向一侧 ，防止患者呕吐后误吸，全麻清醒后即可拨除 胃管 ，鼓励患者深呼吸，术后 6h后取半 卧位，严密监测生命体征 、血氧饱和度变化 ；注意维持水 电解质及酸碱平衡。,术后护理,呼吸、呼吸道及吸氧的观察和护理 ：后腹腔镜手术是通过在腹膜后间隙高压灌注 CO，形成人工空间进行 的手术 ，术中如发生腹膜损伤 ，加之长时间持续高压灌注 ，CO 在组织间隙中弥散被大量吸收而进入血液 ，超过了肺呼吸排 出 CO 的能力，因而病人术后表现为一 种类似 呼吸性 酸中毒 的状态 ，严重 时可 出现CO “麻醉”性 昏迷，返 回病房前麻醉师通过加强呼吸运动 已使血中 CO 不断补充人血 ，CO 过 高性酸 中毒仍可维持一段时间 ，因此 ，我们术后需重视观察血氧饱和度 、呼吸的深浅 和次数 ，保持低流量 、间断性吸氧 612h，以促进 CO 的排出。尤为注意的是避免持续高浓度吸氧 ，因为过度吸氧可使呼吸变慢变浅 ，不利 CO 的排出。患者清 醒前应去 枕平 卧 ，定 时吸痰 ，病人 清醒后 ，要鼓励病人进行深呼吸，必 要时可给予雾 化吸人 ，并通过翻身、拍背等促使 痰液排 出，保持 呼吸道 的通畅。,术后并发症的观察及护理,术后 出血：术 中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可出现继发性 出血。术 中损 伤肾动脉鞘 、肾上腺动脉分支 、术后血管 HemOlock夹松脱等 ，也可发生出血 。与开放性手术相 比，在后腹腔镜手术 中，微小的出血不容易发现 ，术后渗血会相对多一些。术后密切观察 生命体征 ，持续心电监护 、氧饱 和度监测 。同时观察伤 口敷料渗血情况。做好 引流管 的护理 ，后腹腔镜术后一般留置腹膜后引流管 23d，术后妥善 固定。护士应密切观察引流情况，记录引流液量 、色及性状 ，防止出血 、受压 、堵塞，每 23h挤捏 引流管一次 ，保证引流通 畅，防止 肾周血肿形成 。若引流液量多 ，2h超过 lOOml以上者 ，及时与医生联系 ，做出正确处理。,术后并发症的观察及护理,高碳 酸血症 的观察 ：由于 CO 气腹后 ，对循环 、呼吸系统有一定 的影响，可 出现一过性高 CO 血症 ，严重时可发 生肺栓塞或脑栓 塞术后 应严密观察患者有无疲乏 、烦燥 、呼吸浅慢 等症状 。给予低流量 、间断性 吸氧 ，以提高氧分压 ，促进 CO：排出，应避免持续高浓度吸氧 ，因过度吸氧可抑制呼 吸中枢使呼吸变慢变浅 ，不利 于 CO排 出。,术后并发症的观察及护理,腹腔脏器损伤 ：注意观察腹部体征 ，如 出现腹膜刺激征 ，应明确是否有腹腔器官损伤 ，严重者应手术治疗。皮下气肿的观察 ：腹腔镜手术需要 CO 建立人工气腹 ，若术中气腹压力过高 ，CO 气体向皮下软组织扩散 ，而引起皮下气肿所 以术后应观察 患者有无咳嗽、胸痛 、呼吸频率变化。术后感染 ：术后常规使用广谱抗生素；有明显感染时根据培养结果选择足量敏感抗生素及时控制感染 。,术后并发症的观察及护理,急性 胃潴留的处理 ：急性 胃潴 留常见原因有麻醉后肠道功能受抑制 ，肠腔内积气过多 ；手术操作刺激引起神经反射及 CO 气体对膈肌 的刺激 ；血钾低。预防措施是在手术结束时挤压腹部 ，尽量减少 CO潴 留，术后早 日下床活动 ，促进肠蠕动 ；定时监测血电解质。气胸的观察 ：气胸一般可表现为突发胸痛 、气短和咳嗽。可给予胸腔闭式引流、卧床休息、吸氧及血氧饱和度监测等对症处理直至症状缓解。,活动指导,鼓励患者早 日下床活动：后腹腔镜手术未完全破坏肾周支持组织，术后不必长期 卧床，术后 1024h下床活动 ，可降低 肺