静脉栓塞的护理

急诊科室内 患者袁辛，男，24岁，于2011年8月31日晚22点56分因左下肢疼痛伴明显肿胀4小时，皮温升高，无法活动就诊于我院急诊科，入院查神清，主诉于2天前不明诱因出现左下肢隐痛，轻度肿胀，伴活动受限，未处理。患者左下肢肿胀疼痛2天，加重1天，起病以来精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认“结核、乙肝”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史。有家族性“心脏病（具体不详）史”，否认“糖尿病、高血压、精神病、血液病”等家族遗传性疾病史。,测生命体征：BP140/80mmHg， P70次/min， R21次/min。,心电图：提示窦性心律不齐；非特异性室内传导延迟；前壁心外膜下心肌损伤的可能性（可能是急性心肌梗塞）。,急查血常规、肝肾功能电解质，凝血功能、D-二聚体：均无异常。B超：示左侧股静脉内异常实质性回声。,诊断：左下肢深静脉血栓形成,下肢静脉栓塞,教学目标,了解什么是下肢静脉栓塞及其常见病因熟悉下肢静脉栓塞的临床表现及诊断方法了解下肢静脉栓塞的治疗方法掌握下肢静脉栓塞的护理术后康复的健康指导重点掌握:静脉栓塞的护理,静脉栓塞,静脉栓塞是由于静脉中血液粘稠度过高而引起的静脉堵塞，以下肢静脉栓塞最为常见。,血液过度粘稠形成血栓,在深静脉中延伸,深静脉栓塞,脱落、迁移,肺栓塞,死亡,下肢静脉栓塞的常见病因,下肢静脉血流相对滞缓，需对抗重力是下肢深静脉栓塞发病率高的重要原因，右髂动脉横跨左髂静脉前是左下肢下肢深静脉栓塞的解剖学因素。Virchow1856 提出静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。在上述三种因素中，任何一个单一因素都不至于致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，方可能引起血栓形成。深静脉血栓形成的危险因素主要有: 年龄(下肢深静脉栓塞可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT 的发病率明显升高， 80 岁患者较30 岁患者下肢深静脉栓塞的发生率可增加30 倍) 、长期肢体制动、静脉血栓病史、恶性肿瘤、手术、创伤、原发性血液高凝状态、怀孕、口服避孕药、血型( A 型血的人最易患DVT) 、肥胖、下肢静脉曲张等。了解下肢深静脉栓塞的危险因素及相关知识，做好高危人群的健康指导，严密观察病情，加强临床护理，采取有效措施预防并发症的发生，可增强治疗效果、提高患者的生活质量。,下肢静脉栓塞患者常见的临床表现有下肢酸痛、沉重感，小腿疲倦，痛性痉挛、 搔痒，烧灼感，紧绷感， 不宁腿综合征等。常见的体征有小腿以远部分水肿，毛细管扩张，网状静脉和静脉曲张，皮肤改变如静脉性湿疹、踝关节周围皮肤色素沉着、白色萎缩症(白色瘢痕组织)、脂性硬皮病(由于皮下脂肪纤维化导致的硬结)以及静脉 曲张性溃疡。,临床表现,诊断方法,下肢静脉栓塞的诊断主要依据患者临床表现、 体征和辅助检查（彩 色多普勒超声和 电阻抗体积描记法 是有效的方法）。,静脉压测定 患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。,超声 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler测算静脉内血流速度，并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%；而对远端者诊断敏感性仅为50%70%，但特异性可达95%,阻抗容积描记法和静脉血流描记法 前者应用皮肤点击，后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。当静脉阻塞时，随呼吸或袖带充、放气而起伏的容积波幅度小。这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%，对远端者诊断敏感性明显降低。,深静脉造影 从足部浅静脉内注入造影剂，在近心端使用压脉带，很容易使造影剂直接进入深静脉系统，如果出现静脉充盈缺损，即可做出定性及定位诊断。,目前的治疗手段有非手术的内科药物溶栓治疗、康复治疗和外科手术治疗（如硬化治疗、激光手术、内镜下静脉手术、大隐静脉抽取术）等。根据目前的研究表明，对于下肢静脉功能不全患者的有效的治疗方法有弹性加压长筒袜局部加压治疗、内科药物治疗以及手术治疗等，而对于DVT患者，的标准治疗是使用抗凝药抗凝，其目的主要是预防早期肺动脉栓塞和DVT 的复发以及晚期的血栓形成综合征(PTS)。 此外， 溶栓治疗是有效的治疗方法；对于预防因DVT导致的PTS，则长期口服舒洛地特是一种有效的方法。,治疗方法,病情观察,预防并发症的护理,心理护理,一般护理,药物治疗的护理,溶栓治疗的护理,下肢静脉栓塞的护理,心理护理,由于深静脉血栓的病程长、痛苦大，治疗费用高，个别患者容易失去治疗的信心，所以要多多鼓励病人，让治愈患者现身说法，增加患者治疗信心，积极消除顾虑及紧张情绪，树立战胜病魔的信心，要有乐观精神，心情要舒畅，生活要有规律，解除思想负担，积极配合治疗，争取使病情早日治愈。,一般护理,急性期绝对卧床休息1014d，室温保持在25左右，抬患肢20 30，使患肢高于心脏水平20 30cm，膝关节屈曲10 15，利于静脉回流减轻水肿,促进下肢静脉回流；严禁按摩,避免血栓脱落。注意保暖，并保持环境安静,避免不良刺激。,定时做脚趾的屈伸运动，以促进静脉血液回流，减轻患肢淤血、肿胀及疼痛。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。加强肢体功能的锻炼，坚持适当的活动，促进下肢血液循环，防止关节的挛缩，肌肉的萎缩。,一般护理,观察患肢的温度、肢端皮肤颜色、患肢肿胀程度和足背动脉搏动情况，必要时测量双下肢不同平面的周经。特别注意有无原发性髂股静脉 血栓形成的三个特征: 疼痛和压痛、 肿胀、浅静脉曲张。如发现异常，应及时通知医生进行处理。,病情观察,抗凝疗法或溶血栓疗法期间，观察有无出血倾向，询问有无不明原因的关节肿痛或痰中带血。还应注意观察患者的神志变化，及早发现颅内出血。应用低分子肝素钙注射时应选择腹壁前外侧皮下注射，避开腹直肌，可根据患者的具体情况选择脐周4 10 cm 注射，并注意左右交替，避免在同一点上重复注射; 注射前应用消毒干棉签擦干针尖处的悬液，针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折，应用拇指和食指捏起皮肤皱折直到注射完成，注射后沿进针角度拔针，快速用干棉签按压3 5 min，必要时按压10 min，注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防血管扩张引起大面积皮下淤血。静脉使用尿激酶时，要求做到静脉穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。,药物治疗的护理,为预防肺动脉栓塞的发生，切忌按摩挤压患肢，床上活动时避免动作过大、突然用力，密切观察肺栓塞的三联征表现：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困难；呼吸困难、胸痛、恐惧等。若出现上述症状，应立即将患者平卧、避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，积极配合做好抢救工作。,预防并发症的护理,为预防皮肤破溃及压疮的发生应保持床单元整洁、干燥，皮肤清洁，每2 小时更换一次受压部位，但要注意动作轻柔；避免穿刺水肿皮肤。为减少对血管内膜的损伤，应尽量避免下肢输液和输注对血管有刺激性的药物，同一静脉不宜行多次穿刺；穿刺部位如出现炎症反应，应立即重建静脉通道，以避免静脉炎的发生 。,预防并发症的护理,溶栓治疗的护理,采用患肢足背静脉穿刺，应用留置针，减少周围静脉穿刺的次数。溶栓期间应加强巡视，以防药液漏至皮下。护士应严密观察有无过敏反应及出血现象，如发现有全身发痒或皮疹、皮下出血、排黑便、牙龈出血等情况，应立即报告一声，给予相应的处理。定期检测凝血时间。,对患者或家属讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；告诫患者禁烟，以防烟中尼古丁刺激血管引起静脉收缩，血流缓慢，血细胞堆积，从而导致病情加重或复发；避免高胆固醇饮食，进低盐、低脂、高蛋白、富含维生素和纤维素饮食，多饮水，避免服用避孕药、雌激素等，以防增加血液的黏稠度；保持大便通畅，必要时遵医嘱给予灌肠，避免因大便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流；告知患者避免久坐久站、跷二郎腿、用过紧的腰带和紧身衣物等影响静脉回流、压迫腘窝和腹股沟处大血管的活动。,术后康复的健康指导,病案跟踪 患者袁辛，男，24岁，于2011年8月31日晚22点56分因左下肢疼痛伴明显肿胀4小时，皮温升高，无法活动就诊于我院急诊科，入院查神清，BP140/80mmHg，P70次/min，R21次/min。我科给于急查血常规、肝肾功能电解质，凝血功能、D-二聚体均无异常，B超示左侧股静脉内异常实质性回声。 患者主诉于2天前不明诱因出现左下肢隐痛，轻度肿胀，伴活动受限，未处理。患者左下肢肿胀疼痛2天，加重1天，起病以来精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认“结核、乙肝”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史。有家族性“心脏病（具体不详）史”，否认“糖尿病、高血压、精神病、血液病”等家族遗传性疾病史。,急诊处理措施： 给于低分子肝素皮下注射； 监测生命体征； 告病重，嘱患者绝对卧床休息、左下肢制动； 拟收入我院普外一科作进一步治疗。,后续治疗： 完善三大常规及相关检查； 瞩患者卧床休息，左下肢制动； 请介入科、心内科、血管外科会诊； 明确诊断：左下肢血肿压迫，左下肢股静脉血栓形成 ； 确诊为下腔静脉滤器植入的绝对适应症，建议病人植入治疗并告知相关风险及并发症； 病人家属拒绝介入治疗，予药物溶栓治疗； 予右分、低分子肝素行抗凝、