坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克的疾病查房

坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克疾病查房,查房内容：,主题：坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析对象：重症（二） 11床徐某某目标：掌握此类病人的护理及注意事项，了解胆囊炎的相关知识。,目录,病史汇报病情演变护理诊断护理目标护理措施护理评价问题讨论,基本信息,个人史：男，66岁，出生地 ，农民，文化程度不详婚育史：已婚，妻子及1子均体健。家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；否认高血压、糖尿病等家族史。过敏史：未发现既往史：平素健康状况一般，高血压病史8年，痛风病史4年,病史,患者因“反复左上腹痛伴发热半年，再发两天” 入院。既往有高血压病史8年，痛风病史4年。MRCP胆道（3.0T）：胆囊炎，胆囊窝积液。完善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术中见胆囊局部有坏疽穿孔。术前凝血普提示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低75mmHg左右，纯氧吸入下氧饱和度94%左右（同期血气分析示PaO2 107mmHg）。考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。病情危重，术后转我科继续抢救治疗,入科后信息,神志：昏迷，呼吸：呼吸机机械通气，PRVC模式，Vt 450ml，FiO2 100%，R 21次/分，自主触发存，SpO2 100%；心电监护： T 35.7,HR93次/分（窦性）,BP107/63mmHg； 腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干燥,入科诊断,急性坏疽性胆囊炎急性腹膜炎多脏衰（重症脓毒血症，脓毒性休克，凝血功能障碍）血小板减少症肺部感染高血压病痛风,诊疗,1.重症监护，机械通气支持加强气道护理；2. 补液扩容抗休克治疗必要时输成分血；3.强有力抗感染治疗4.多脏器功能保护：化痰，保护肾，营养支持及其他对症治疗,现病史,患者神志清，精神可体温正常面罩吸氧，流量5L/min下呼吸频率在1524次/分，氧饱和度维持在99100%生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。,病情演变,神经系统呼吸系统循环系统消化系统其他指标,神经系统,神志转清，后咪唑镇静,呼吸系统,入科当天,模式：PRVC-PCFiO2 ：100-50%SPO2：100%R：1520次/分,6.26,模式：PC-SIMV+ASBFiO2 ：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分,6.27,模式：SIMV+ASB-ASBFiO2 ：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管,拔管后,面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%,血气分析,循环系统,6.25 BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min,血浆1090ml去甲8mg林格万汶,6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min,血浆390ml去甲4mg异丙1mg,6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min,6.29转科BP HR可,消化系统,持续胃肠减压性：黄绿色-黄褐色-黄色量：440ml-300ml-200ml-180ml,其他指标（出入量）,其他指标（炎症指标）,其他指标（炎症指标）,护理诊断,1.体液不足 与脓毒性休克有关2.清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关3.营养失调：低于机体需要量 与长期禁食、胃肠减压有关4.潜在并发症 水电解质紊乱5.疼痛 与手术创伤有关6.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关7.焦虑，恐惧 与对疾病恐惧担心预后有关,护理目标,1、体液得到及时补充2、勤吸痰，保持呼吸道通畅3、病人营养失调得到改善4、期间发生的水电解质紊乱得到纠正5、病人疼痛控制在可耐受范围内6、保持皮肤完整7、缓解患者焦虑,护理措施,体液不足 与脓毒性休克有关 1.补液扩容： 迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量 遵医嘱应用血管活性药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧 2.加强观察：生命体征及循环功能，如脉搏，血压和每小时尿量，及时准确记录出入量,护理措施,清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关（1）抬高床头30-45，保持呼吸道通畅，观察呼吸运动的频率、节律、深浅度，监听双肺呼吸音、血氧饱和度、动脉血气分析等（2）帮助病人翻身拍背，定时吸痰，加强气道湿化，气囊管理（25-30cmH2O)（3）按医嘱使用抗生素，控制感染，遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。（4） 拔管后指导有效咳嗽、咳痰,护理措施,营养失调：低于机体需要量 与长期禁食、胃肠减压有关 1.禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充营养，维生素，水及电解质 2.病情允许，尽早开放饮食,护理措施,潜在并发症 水电解质紊乱 1.遵医嘱复查血气、血常规、生化，观察电解质变化 2.遵医嘱补充钾,护理措施,疼痛 与手术创伤有关1.加强观察：观察疼痛的程度，用数字评分表示2.药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉止痛药,护理措施,皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关（1）做好基础护理，保持清洁干燥（2）定时翻身，维持舒适体位，主动询问有无不适，鼓励床上活动（3）应用气垫床,护理措施,焦虑，恐惧 对疾病恐惧担心预后有关1.鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听。2.鼓励家属多给予关心支持。3.告知疾病的相关知识,护理评价,1、充分补液扩容下，体液不足得到改善2、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和度及血气分析结果维持在正常范围3、病人在禁食期间得到相应体液补充，电解质及酸碱度基本维持平衡4、疼痛得到缓解5、皮肤完整，未发生压疮6、未出现明显紧张焦虑的情况,问题讨论,1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能2、胆囊炎的主要临床表现3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现4、休克患者观察要点,胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能,正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能： 乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸,胆囊炎的主要临床表现,急性胆囊炎症状：腹痛 消化道症状：如恶心、呕吐、厌食 发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速体征：腹部压痛 黄疸（1025的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎 症状：消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等 右上腹和肩背部隐痛,Charcot三联征及雷诺五联征的表现,Charcot三联症腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛， 或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型黄疸Reynolds五联症Charcot三联症休克中枢神经