腹水的诊治与肝硬化腹水治疗规培生讲课

腹水诊断与 肝硬化腹水治疗,一、腹水定义二、腹水产生机理三、腹水的病因四、腹水临床表现五、腹水检查（X线、B超、CT检查、化验、SAAG的概念六、腹水分类及诊断七、肝硬化腹水诊断与治疗,一、定 义,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用，超过300ml就叫腹水。超过1000ml，临床上叩诊有移动性浊音。1500ml会出现明显的症状和体征B超：可靠探测出100ml腹水。,二、腹水-常见病因,病因 百分率肝硬化 81%恶性肿瘤 10%心力衰竭 3%结核病 2%透析 1%胰腺疾病 1%其它 2%Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology Textbook of Gastroenterology,腹水病因,1.腹腔内疾病 （1）肝性腹水：各种类型的肝硬化、肝癌和重型病毒性肝炎。 （2 ）血管性腹水：肝静脉阻塞综合征、门静脉海绵状畸形、门静脉血栓形成、下腔静脉阻塞综合征、门静脉癌栓阻塞和外来压迫等。 （3）腹膜疾病：a各种类型的腹膜炎：各种腹腔脏器穿孔所致急性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、多发性浆膜炎等。B腹膜转移癌：肝癌、胃肠道癌、胰腺癌、胆道癌等的转移。C腹膜原发肿瘤：腹膜间皮瘤、腹腔腺瘤样瘤。D其他SLE并发腹膜炎、胆固醇性腹膜炎等。,腹水病因,（4）肾性腹水：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、SLE肾损害、糖尿病性肾病等。（5）妇科疾病：宫外妊娠、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、Meig,三、腹水-机理,1.腹腔脏器的毛细血管内流体静压增加 导致有效流体静压增高。平均滤过压增大，于是腹腔内组织液过多，当超过淋巴回流的代偿能力时就可引起腹水。毛细血管内流体静压增加常见于：充血性心力衰竭，肿瘤压迫下腔静脉、肝静脉或其分支，静脉内血栓形成等。2.腹腔脏器的毛细血管壁的通透性增加 血浆蛋白从毛细血管壁和微静脉壁漏出，因此，毛细血管内的胶体渗透压降低，而组织间的胶体渗透压升高，促使溶质和水分的漏出。常见于腹膜的炎症、肿瘤的浸润，胆汁、胰腺漏出液、胃液和血液的刺激。这种腹水的特点是蛋白质的含量较高，通常大于30g/l。3.血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压主要取决于血浆中白蛋白的含量，当血浆白蛋白低于30g/l时，血浆胶体渗透压降低，平均滤过压增大，组织液生成增加，当超过淋巴回流代偿能力时，就发生腹水。常见于蛋白质合成障碍、蛋白质丢失过多和分解代谢增强等。,三、腹水-机理,4.淋巴回流受阻 在正常状态下，淋巴回流能把组织液及其所含的蛋白质回收到血液循环中，在组织液增多时，可发挥代偿作用。常见于恶性肿瘤侵入并阻塞淋巴管，血丝虫病等。因肝淋巴液内蛋白质含量高，故其形成的腹水蛋白质含量高。乳糜腹水常是由于病变累及腹腔淋巴管，引起阻塞、破裂所致。5.机体内水钠潴留 正常人水钠的摄入量和排出量处于动态平衡状态，从而保持体液量的相对稳定，这种平衡的维持依靠于排泄器官的正常结构与功能以及体内的容量与渗透压调节的正常。肾脏在调节水钠平衡中起重要作用。水钠潴留常见于肾小球滤过率降低、肾小管重新分布、近曲小管重吸收水钠增加、远曲小管和集合管重吸收水钠增加等病理生理状态。其中利钠激素减少，而醛固酮、抗利尿激素分泌增加在维持和加重腹水状态中起重要作用。6.腹腔内脏器的破裂 胃、十二指肠球部溃疡并发穿孔，食,三、腹水-机理,物、胃液漏入腹腔对腹膜的刺激。胰管或胰腺腺泡破裂，胰酶对腹膜的化学刺激。胆管损伤或破裂，胆汁漏入腹腔，实质器官的破裂，如肝脏、脾脏破裂，引起血性腹水或血腹等。,四、腹水的临床表现,症状 1、 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。 2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。,四、腹水的临床表现,症状 3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。,四、腹水的临床表现,体征 1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。 2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。,四、腹水的临床表现,体征 3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，腹腔积液超过1000ml时，移动性浊音阳性。 4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。,四、腹水的临床表现,体征 5、 原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。,五、腹水的检查, X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。,超声波检查 一般腹腔内有100ml左右液体即可探察出。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。,CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。,血管造影 对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊,淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。,对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。,腹水常规化验检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。,化学检查 1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。,SAAG的概念 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白,SAAG测定的意义,SAAG 11.1g/L认为存在门脉高压 SAAG 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%,SAAG的应用,SSAG11g/L SSAG 0.25109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主,细胞学检查 3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。, 寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。,细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验,六、腹水分类及诊断,（一）漏出性腹水,常见病因 肝硬化、心源性腹水（主要是慢性右心衰竭）、缩窄性心包炎、肾性腹水、Budd-Chiari综合征、失蛋白性胃肠病（低蛋白血症）等 。,心源性腹水主要是慢性右心衰竭。症状：食欲不振，恶心、呕吐，体重增加，腹痛、腹胀、尿少、夜尿。体征：颈静脉充盈，肝颈反流征阳性。可有胸水，胸骨左缘第3-4肋间可闻及舒张期奔马律，收缩期吹风样杂音，吸气时增强。腹部移动性浊音阳性，下垂部位水肿。,心源性腹水诊断：有心脏病史。有上诉临床表现。超声心动图显示右心室增大。核磁共振显像检查可评估右心室舒张功能。腹水性质为漏出液。,缩窄性心包炎，结核病仍是主要原因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。症状：呼吸困难、腹部膨隆、乏力、肝区痛。体征：肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿、心脏搏动不易触及，心浊音界正常、心音减低、可听到心包叩击音。,缩窄性心包炎诊断：常有急性心包炎病史。有上诉临床表现。腹水性质为漏出液。X检查心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，可见心包钙化。必要时做心内膜活检或胸腔切开术以确诊。,肾性腹水 常见疾病为肾病综合症。症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。体征：全身水肿为主，腹水是全身浮肿表现之一。可伴有其它浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液、移动性浊音。,肾性腹水诊断：有上述临床表现血清白蛋白小于30g/l，尿白蛋白大于3.5g/天，血脂升高。腹水性质为漏出液。肾活检可做出明确的病理诊断。,Budd-Chiari综合征 肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。,失蛋白性胃肠病 是包括各种原因造成的血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。表现为下垂部位水肿。下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周。,营养缺乏发病：主要是蛋白质营养不良综合征。表现：淡漠、嗜睡、厌食、动作迟缓。体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度呈鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿、贫血貌。可有胸水、腹水。,（二）渗出性腹水,常见病因 结核性腹水 细菌性感染,结核性腹水 常见疾病有结核性腹膜炎。症状：低热盗汗，纳差消瘦，腹痛腹泻等，少数可有高热。体征：腹壁柔韧感(揉面感)，少数有腹块、压痛、反跳痛。,诊断：青壮年患者，有结核病病史或证据。原因不明发热达2周以上，伴有上述临床表现。腹水性质为渗出液。腹水腺苷脱氨酶明显升高。（一般大于33u/l有诊断意义。）腹水结核杆菌聚合酶链反应测定阳性。,结核菌素或结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）实验阳性。胸片和（或）胃肠钡餐检查可见结核病灶。腹腔镜活检有确诊价值。必要时剖腹探查以确诊。,细菌性感染 常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化基础上发生。有肝硬化腹水的临床表现。起病急者腹痛、腹水迅速生长，严重者出现中毒休克。起病慢者，多有低热，腹胀、腹水持续不减。移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。,有上述临床表现。腹水性质为渗出液。腹水常规检查白细胞数增加，常大于300x10 6/L.以中性粒细胞为主。腹水培养常有细菌生长。,（三）恶性腹水,常见病因 多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移或腹膜间皮瘤。,原发肿瘤表现：胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部包块、呕血或便血等。妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。消瘦或恶病质。腹水生长迅速。,诊断：有上述临床表现。腹水性质多为血性，也可为乳糜性。腹水纤维连接蛋白大于125ng/ml。腹水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶比值大于0.65，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细胞增多。,腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。B超、CT检查有助于发现腹膜病变。腹腔镜检查及活检可确诊。必要时手术探查。,（四）乳糜性腹水,常见病因 临床上少见。腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。,临床表现：原发病的表现或外伤、手术史。无痛性腹部胀大。可有移动性浊音。,诊断：有上述临床表现。腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油三酯。放射性核素淋巴造影显像或淋巴结造影能发现腹水部位。用13C-软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判断漏出部位和阻塞程度。,需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。两者外观也呈乳白色，但前者蛋白低于30g/l，脂肪以胆固醇为主，是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致。后者为脓液、假黏液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。经系统检查仍不能确定病因者，应行剖腹探查。,七、肝 硬 化 腹 水诊断与治疗,临床表现：1、有肝硬化病史及引起肝硬化的原因。 肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生虫病引起的肝硬化等。2、有失代偿期肝硬化的临床表现，如乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大。严重患者可有黄疸、出血、肝性脑病等。,3、腹部叩诊有移动性浊音。少量腹水可无症状，腹水增多时可有尿量减少、浮肿、腹胀、压迫膈肌引起呼吸困难。,诊断：症状 有上述失代偿期肝硬化病人，出现以