AKI临床研究侯凡凡

急性肾损伤的临床研究亟需解决的问题,侯凡凡南方医科大学南方医院肾科广东省肾脏病研究所,急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症,AKI的原发病因和危险因素各异临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭AKI影响危重症的预后，增加死亡率AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,AKI临床研究存在的问题：诊断标准,尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的分层研究有关,Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,AKI的RIFLE诊断标准,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease）,AKI的RIFLE分类标准,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,RIFLE标准的临床应用,2004.82007.6共发表24项研究用RIFLE诊断AKI共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,3945例交通伤急性肾损伤的预后分析,Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,RIFLE预示急性心衰并发AKI的预后,急性失代偿性心衰，n=1,005；AKI根据RIFLE诊断,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,AKI程度是预示急性心衰并发AKI患者死亡率的危险因素,全因死亡的危险因素：多因素logistic回归分析,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准,Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,突发（48小时内）的肾功能减退以血清肌酐绝对值增加0.3mg/dl (26.4mol/L) 或较基线增加50以上或尿量减少(0.5ml/kg/h6h),Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,急性肾损伤的诊断标准,AKI的诊断：RIFLE和AKIN的比较,ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的急性肾损伤发生率有1的差异，AKIN较RIFLE高1两种标准诊断对死亡率的预示作用无显著差异,Bagshaw SM, et al. NDT 2008；23：1569,AKI的诊断-KDIGO（2012）,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,Kidney Int, 2012, 2: 19,急性肾损伤的诊断标准,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,三种标准的比较：AKI发生率,Paper in press,AKI的诊断：需进一步研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感AKI不同阶段是否有不同的标志物？AKI不同阶段是否应该用不同干预?,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（ACKI）发生率增加AKI与ACKI对预后的影响可能不同目前缺乏共识的ACKI诊断标准,Adams KF, et al. Am Heart J 2005, 149:209,急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响,20032010年住院的急性失代偿性心力衰竭资料库，回顾性队列研究1,230例因急性失代偿性心衰住院的患者中，1,005例有住院前eGFR患者平均年龄60.65岁，36.6%合并糖尿病根据患者的index eGFR（入院前6个月的平均eGFR）将其分为有或无慢性肾脏病两组,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响,AKI标准诊断：依据RIFLE，以血清肌酐值作为评定标准（升高50%以上）ACKI诊断标准：,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,危险（ Risk ）：GFR下降index eGFR的25%，血清肌酐350mol/L损伤（Injury）：GFR下降index eGFR的50%，血清肌酐350mol/L衰竭（Failure）：血清肌酐增高至350mol/L,急性心衰患者的AKI和ACKI：发生率的比较,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,All cause mortality (%),全因死亡率随RIFLE分级增加,AKI全因死亡率较ACKI更高,早期诊断急性肾损伤的生物标志物,Yang XB, Hou FF, et al. Paper in preparation,非糖尿病急性心衰合并AKI,糖尿病急性心衰合并AKI,Cut-off point 55.3ug/g,Cut-off point 83.2ug/g,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,ACKI的诊断标准应如何制定？如何对ACKI人群进行病情严重性的分层？ ADQI将血清肌酐值 350mol/L的患者划归衰竭（failure）组，但未对血清肌酐升高 350mol/L的患者进行分层 按照RIFLE标准对ACKI患者进行分层可能漏掉很多高危患者，因为ACKI要达到RIFLE的分层标准需要更明显的血清肌酐增高研究早期诊断急性肾损伤的生物标志物可能需要比较在不同亚组人群中的价值,AKI临床研究存在的问题：预后判断,多数研究关注AKI对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响很少有研究提供AKI患者肾脏预后的资料已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭,创伤后急性肾损伤,33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值2mg/dl）发生率1%，死亡率38%20%急性肾损伤需要透析治疗仅56%出院时肾功能完全恢复正常,Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426,3945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析,Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669,12%遗留有慢性肾功能损伤（90天）,交通伤合并急性肾损伤的危险因素分析,Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669,急性心肾综合征出院时肾功能恢复情况,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,AKI临床研究存在的问题：预后判断,研究不同危重症人群发生AKI的危险因素需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访，研究AKI后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的AKI的早期诊断（生物标志物）和干预,小 结,