血栓与止血功能障碍性疾病

血栓与止血功能障碍性疾病,新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 闫轶鹏 1350 3433 504,概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治,第一讲 止血与血栓概述,概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,第二讲ITP,第一讲 概述,概念病理生理分类临床表现实验室诊断防治,复习,血栓：是在一定条件下，血液有形成分在流动血液中，在血管或心脏内膜表面形成的一种凝块或沉淀物，它可发生于任何血管内。,止血：则是由于血管破裂在破裂部位产生凝血块的过程。,血管壁,血 小 板,凝血因子,抗凝系统,纤维蛋白溶解系统,血栓与止血的病理过程,血液循环,收缩,内皮细胞分泌TF,黏附,聚集,释放,AT,PC、PS,TFPI,凝血活酶形成,凝血酶形成,纤维蛋白聚合体形成,FPD,D-Dinner,胶原纤维暴露,组织损伤,+,血管内皮损伤,a,凝血酶原,纤维蛋白原,一、概念,因止血机能异常 自发性出血或轻度血管损伤后过度出血不止为特征的疾病 出血性疾病在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程称为血栓性疾病,由于止血与抗血栓平衡功能失调所致的临床综合病征，称为血栓与止血功能障碍性疾病。,血栓与止血调节机制,血栓,二、病理生理,血管壁血小板凝血机制,（一）血管因素,平滑肌 胶原纤维 弹性纤维,（一）,（二）,内皮细胞损伤后效应释放更多的促栓物质,1. 内皮素、血管紧张素 血管进一步收缩,1926 芬兰,Erik von Willebrand,家族中发病者 32/66,血友病？,病人F:C,1953.,5. 凝血酶调节蛋白 (TM ) 启动蛋白C系统 （抗凝）,（二）血小板因素,血小板 四处堵漏的快速反应部队,GPb,GPb,GPb,GPb,收缩蛋白肌动蛋白等,血小板,血小板,血小板,F F,前激肽释放酶,高分子量激肽原,Fa Fa,血小板的释放反应,缩血管,前激肽释放酶,血管因素,血小板因素,有序、逐级放大的激活凝血因子,纤维蛋白形成,白色血栓,红色血栓,（三）凝血因子的作用,生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。,活化 始动因素是血管损伤,组织损伤,+,血管内皮损伤,a,凝血酶原,纤维蛋白原,组织损伤,+,9,血管内皮损伤,12,12a,10,5,2,1,反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此作用远远强于凝血活酶的作用,诱导血小板的不可逆性聚集，加速其活化和释放反应,激活因子,激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解活性,反馈性加速凝血酶原向的转变，此种作用远远强于凝血活,TF 释放,启动外源凝血,释放5-HTTXA2,胶原暴露,激活血小板,血小板血栓,VWF,血栓与止血的病理过程,血肿压迫,血管收缩,血流变缓,ET,启动内源凝血,血栓与止血的病理过程,抗凝系统,凝血系统,纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白,抗凝系统,细胞抗凝,体液抗凝,血管内皮细胞,单核巨噬细胞系统,抗凝血酶（AT）系统,蛋白（PC）系统,组织因子途径抑制物（TFPI）,1抗凝血酶（AT）系统：,包括AT和肝素,PC,APC,凝血活酶,TM,凝血酶,2蛋白（PC）系统,包括PC 、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）,3组织因子途径抑制物（TFPI）,Fa,TF/a,Ca+,APC,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤溶酶原激活物（激肽释放酶-内源）（t-PA 、u-PA-外源）,纤维蛋白降解产物 （FDP）.,纤维蛋白溶解系统,成员：,交联纤维蛋白,D二聚体,纤溶酶相关抑制物,血管壁,血 小 板,凝血因子,抗凝系统,纤维蛋白溶解系统,血栓与止血的病理过程,血液循环,收缩,内皮细胞分泌TF,黏附,聚集,释放,AT,PC、PS,TFPI,凝血活酶形成,凝血酶形成,纤维蛋白聚合体形成,FPD,D-Dinner,胶原纤维暴露,血管壁损伤,出血 血栓形成,血小板数量与活性,血小板数量与活性,升高,血栓形成,降低,出血,凝血机制紊乱,凝血活性,升高,血栓形成,降低,出血,F活性增强F活性增强高纤维蛋白原血症高凝血酶原血症,凝血活性增强,凝血活性降低,F缺陷 血友病甲F缺陷 血友病乙F缺陷 F缺乏症F、缺乏 vit K缺乏、严重肝病纤维蛋白原缺陷 重症肝病、溶栓治疗,纤溶调节机制紊乱,纤溶活性,升高,出血,降低,血栓形成,三、分类,血管壁,血小板,凝血抗凝,血栓与出血性疾病,四、临床表现,出血症状血栓形成倾向血栓与出血并存,出血性症状,血管壁功能缺陷血小板异常,皮肤粘膜自发性出血为主,外伤后出血不止，或者深部肌肉血肿、关节腔出血等。如血友病的出血如果表现为皮下出血：大面积的淤血斑,凝血功能缺陷,血栓倾向,凝血与抗凝血功能缺陷所致的血栓以静脉系统血栓为主，尤其是深静脉血栓形成，亦可表现为微血管内血栓或动脉系统血栓。,出血与血栓并存,如：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、 原发性出血性血小板增多症等,五、实验室诊断,筛选试验确诊试验 特殊试验,凝血异常,筛选试验,出血时间,毛细血管脆性试验,血管异常,血小板异常,血块收缩试验,血小板计数,出血时间,毛细血管脆性试验,活化部分凝血活酶时间凝血酶时间凝血酶原时间,APTT,PT,TT,APTT延长,各因子血浆水平减低（血友病、vWD）严重凝血酶原、纤维蛋白原缺乏症（肝脏疾病、口服抗凝剂、肠道灭菌综合征、应用 肝素等）,血友病甲,血友病乙,F缺乏,正常血浆,硫酸钡吸附血浆 （缺）,正常血清(缺),APTT纠正试验-血友病,纠正,不纠正,纠正,纠正,纠正,纠正,不纠正,患者血浆,纠正,纠正,PT延长,少数情况下可为单因子缺陷（遗传性），可作PT纠正试验鉴别之。,往往为复合凝血因子缺陷,慢性肝病,维生素K缺乏,口服抗凝药,敌鼠钠中毒,TT延长,血浆抗凝物质增多,纤维蛋白原异常,甲苯胺蓝能纠正,甲苯胺蓝不能纠正,纤维蛋白原异常,高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。,量,增高,严重肝病营养不良DIC,减低,老年人、慢性感染肿瘤、应激、口服避孕药期间等,APTT、PT、TT缩短,高凝状态DIC的高凝期、 血栓栓塞性疾病（心肌梗死 ） 易栓症.,确诊试验,血管异常,血小板异常,凝血异常,血vWF ET-1 TM,血小板形态 平均体积血小板粘附、聚集功能 PF3有效性测定血小板颗粒膜蛋白 血小板相关抗体PGIb、b/a 血浆vWF含量,凝血第一阶段 凝血第二阶段 凝血第三阶段,凝血第三阶段： 纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、13抗原及活性测定等,凝血第一阶段：因子、等（抗原及活性）,凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性,抗凝异常,纤溶功能,AT抗原及活性 凝血酶-抗凝血酶复合物PC及相关因子 F:C抗体 狼疮抗凝物/心磷脂类抗凝因子,FDP及D二聚体测定纤溶酶原测定纤溶酶原激活物测定纤溶酶原激活物的抑制物测定,病因学防治: 防治基础病 避免使用一些药物自我防护：对症：止血：替代、药物 ,六、防治,ITP,1确定是否为出血性疾病 2大致区分使血管、血小板异常，或凝血障碍 3判断是数量异常或质量缺陷 4通过病史、家系调查等初步确定或获得性 5为先天性遗传性应行基因等分子生物学检查,诊断步骤,1、血小板异常,出血时间延长、血块收缩不良,血小板计数正常,血小板功能测定,血小板计数减少,骨髓检查血小板抗体测定,2、血小板功能测定,血小板形态观察血小板粘附试验血小板聚集试验其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、b/a及血浆vWF含量等。,中国队要射门了,闪,idiopathic thrombocytopenic purpura ITP,第二讲特发性血小板减少性紫癜,新乡医学院一附院血液内科 张东辉,提纲,概念病因与发病机制临床表现与分型实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,一、概念,机体的免疫功能紊乱,产生抗自身血小板抗体,血小板寿命缩短,过度破坏,生成障碍,外周血中血小板减少,出血症状,急性型,慢性型,二、病因与发病机制,血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏血小板细胞毒T细胞直接破坏血小板自身抗体损伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡,二、病因与发病机制,急性ITP： 病因 病因不明的病毒感染等 发病机制 病毒相关性抗血小板抗体,病毒抗原-抗体复合物,血小板表面,Fc受体,+,单核巨噬细胞系统（脾）,清除,二、病因与发病机制,慢性ITP： 病因 多数不清 发病机制 血小板相关抗体 抗血小板抗体产生部位 血小板破坏的机制和场所 另：遗传因素 (与HLA-DRW9、HLA-DQW3阳性密切相关) 雌激素,血小板破坏场所,必须存在的三种物质基础： 抗原 抗体 巨噬细胞 主要器官：脾脏、肝脏、骨髓,三、临床表现,1.起病 成人隐匿 2.出血倾向 大多轻而局限，易反复3.乏力4.血栓形成倾向5.其他,四、实验室检查,血小板骨髓象其他 少数可有正细胞或小细胞低色素性贫血 少数可发现自身免疫性溶血Evans综合征,原巨幼巨颗粒巨产板巨裸巨,血小板,血小板计数减少血小板平均体积偏大出血时间延长,骨髓象,1.骨髓巨核细胞数量正常或增加2.巨核细胞发育成熟障碍3.有血小板形成的巨核细胞显著减少4.红系及粒单核系正常,五、诊断,1、至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常2、体检脾不大3、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4、排除其他继发性血小板减少症,六、鉴别诊断,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）纯巨核细胞再障脾功能亢进系统性红斑狼疮（SLE）急性型与慢性型之间的鉴别,血栓性血小板减少性紫癜,发病机制:血小板血栓形成所致的消耗性血小板减少.临床上: 发热 血小板减少性紫癜 微血管性溶血性贫血 中枢神经系统 肾脏受累等 骨髓象巨核细胞增多但无成熟障碍， PAIg阴性。,五联征,三联征,纯巨核细胞再障,为一特殊类型的再障 主要表现为骨髓巨核细胞减少 PAIg阴性。,脾功能亢进,有脾脏肿大及引起脾大的原发疾病常伴有其它血细胞减少骨髓呈增生象，部分可伴有类成熟障碍PAIg阴性,系统性红班狼疮,伴有多系统受损症状伴有其它血细胞减少抗核抗体及双链DNA阳性可查到狼疮细胞,急性型与慢性型之间的鉴别,分型与分期,1.新诊断的ITP2.持续性ITP3.慢性ITP4.重症ITP5.难治性ITP,七、治疗,一般治疗和观察糖皮质激素脾切除细胞毒类免疫抑制剂急救处理其它,（一）糖皮质激素,原理减少血小板抗体的形成及减轻抗原抗体反应抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏增强血管致密度，缓解出血症状刺激骨髓造血及血小板向外周血释放剂量和用法,首次诊断ITP的一线治疗,首次诊断ITP的一线治疗,（二）静脉输注丙种球蛋白 1.ITP的急症处理 2.不能耐受糖皮质激素或者脾切除前准备 3.合并妊娠或分娩前,1.脾切除,原理: 切除了抗血小板抗体的产生部位和血小板破坏的场所适应症：糖皮质激素治疗失败或对激素有禁忌症者，或者合并脾功能亢进者。,ITP的二线治疗,2.药物治疗,长春新碱 1mg/m2