脑血管疾病的护理

脑血管病病人的护理,概 述,脑血管疾病（CVD）各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍。,脑血管疾病的分类,脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件,短暂性脑缺血发作脑卒中 缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞 出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血,脑血管疾病的病因,血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,脑血管结构特点,脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能。脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点： 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。,脑的血流及其调节,正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管病的三级预防,一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。二级预防：针对已发生过卒中或有TIA病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。,短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作（TIA）,历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。,发作持续10-20min, 通常1h内恢复，不超过24h 不遗留神经功能缺损 CT/MRI正常,脑 梗 死,脑梗死,脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑血栓形成,是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。,概 念,各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占脑梗死的15。,脑 栓 塞,脑 出 血,脑出血,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,高血压,脑微动脉瘤,临床表现,高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,临床表现,脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,临床表现,脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破入脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,治疗,急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压220mmHg或舒张压120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水,护理,避免颅内压升高 1绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2避免各种刺激，并限制亲友探视 3患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,护理,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T 发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除,护理,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 P和BP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化， 或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。,护理,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变 意识： 意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期,护理,脑疝观察：,脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则,急救：迅速降颅压 备气管切开包 保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素,护理,饮食急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日不超过15002000ml,护理措施,用药护理脱水剂: 20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜） 降压药: 根据血压情况调整滴数,血压不能过低,护理,皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每12小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤,保健指导,告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒,蛛网膜下腔出血,概述,概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于3060岁,临床特点,突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液,临床表现,青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,辅助检查,腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性CT：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术,诊断,诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫同等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术,护理,严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变。,护理,体位与休息体位与休息体位与休息体位与休息： 1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。 2）颅内压增高患者，抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90，同时无显著旋转。 3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。 4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。,护理,防止一切使颅内压增高的因素： 1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。 3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。 4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。,护理头痛的护理,评估患者头痛的部位、程度、持续时间及伴随症状。蛛网膜下腔出血的患者头痛非常剧烈，难以忍受，同时伴有恶心恶心、呕吐。向患者解释头痛原因，安慰患者，消除患者紧张情绪。病房应保持安静、舒适、光线柔和，以减少刺激，避免患者头痛加重。及时应用脱水剂、止痛剂及镇静剂。在颅内压较高或呼吸不规则的情况下，禁用吗啡、杜冷丁等麻醉剂。指导患者使用放松术，如缓慢的呼吸、全身肌肉放松。,护理,满足病人需要，提供舒适的护理： 1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22，湿度：50%-60%。 2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。 3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者