人工气道建立与护理

人工气道建立与护理,机械通气技术临床应用学习班授课内容（八）,上海交通大学医学院附属新华医院成人ICU 宋志芳,一、人工气道建立（方法）,至关重要连接呼吸机的唯一手段；建立及时与否，直接关系呼吸机治疗作用发挥；选择妥当-生命安危、并发症、美观？,（一）接口或口含管,使用不多，需要鼻夹，避免气体从鼻腔外溢；指征：神志清醒； 呼吸道分泌物少； 呼吸机治疗时间短。方法：简便、无创。,（二）面罩,类型：口面罩、喉罩；口面罩：将口鼻完全遮盖，无创机械通气；喉罩：将喉部覆盖，也属无创机械通气；方法:口面罩：人工方法: 操作者用单手或双手将面罩固定在患者的 口鼻部； 四头带固定：喉罩：可取，但无临床实际经验，无法评价。,1、优点,较口含管舒适;无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。,2、缺点,手法固定太费力；四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。,3、注意事项,面罩连接时，不易时间过长；不利于口腔护理和气道湿化与吸引。,（三）喉罩,置放于喉头，周边有用于密封的气囊。优点: 无损伤;无引起胃肠道胀气的顾忌;易于耐受。缺点:不利于气道湿化和吸引;不适合用于呼吸道分泌物多的患者;临床应用时间短，尚难全面评价。,（四）气管插管,经口气管插管；经鼻气管插管；,1、经口气管插管,普遍，易于掌握,1、经口气管插管,(1) 指 征,所有呼吸机治疗患者。,(2) 特 点,易于操作和掌握；难以固定、容易过深或过浅；难以耐受；口腔护理困难；呼吸机相关性肺炎；时间不易过长（3-5d）。,经口气管插管过深,器械：导管、喉镜、导丝、牙垫；操作：三步- 插管前准备； 插管； 固定。,插管前准备,器械：导管与气囊（长度、内径、漏气） 喉镜与导丝（亮度、长度、松动） 吸引器与吸痰管（水、吸力） 麻醉药：全身与局部体位：头颈充分后仰 暴露声门全身情况（缺氧、耐受、生命体征）面罩加压给氧等（面罩机械呼吸）。,方 法,体位暴露声门（喉镜抵达会厌根部、挑起后暴露）插管（弯曲度、深度）；固定与牙垫（橡皮、木制、注射器、压舌板、纱布卷、特制）；吸引、连接、气囊充气。,牙垫问题,牙垫问题,注意事项,动作轻柔：喉镜支点、声带损伤；去除假压与松动压-窒息；气囊漏气；导管位置（气管中、下1/3）、胸片；监测与急救：迷走反射、CPCR；,气 胸 ( pneumothorax ),2、经鼻气管插管,（1）指 征,较经口气管插管指征窄。三个因素： 呼吸机治疗时间（3-5d以上）； 病情轻重缓急：特别危重时不易采用； 疾病：急性或慢性、反复应用呼吸机治疗。,(2) 方 法,器械：导管、喉镜、持管钳；方法：明视：喉镜或纤维支气管镜； 盲插：固定。,明视（喉镜或纤维支气管镜）,喉镜：基本同经口、持关钳送管；纤维支气管镜：暴露容易、需要特殊仪器。,盲 插,体位：后仰程度不同；不需要挑会厌；听气流声音；送管。有难度：通过导管吸痰后借助吸痰管引导；,3、特 点,容易耐受；保留时间长：7-14d、甚至更长（数月）；容易固定；不影响口腔护理、相关性肺炎；操作有难度。,4、注意事项,鼻腔粘膜出血（后鼻孔）；鼻中隔偏斜；导管选择（细）；无需管芯;颅底骨折禁忌（感染与出血）。,（五）气管切开造口置管,优点死腔最小;易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。缺点损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,1、指 征,（1）病情：严重程度、禁忌证（DIC）、疾病种类（胰腺炎、间质性肺炎、呼吸机依赖）；（2）呼吸机治疗时间：数月；（3）呼吸道分泌物：多、粘稠、不易排出；（4）咳嗽与排痰能力：差、被动排痰；（5）护理经验：气道护理经验不足。,2、器械与方法,（1）器械：普通与特殊（穿刺切开）；气管切开套管：带气囊与否； 金属与非金属（聚氯乙烯）； 国产与进口； 等压与低压。 固定；（2）方法：。,方法与步骤,体位-仰卧、肩下垫枕、头颈充分后仰、气管前突；选择切口：正中直切口-气管暴露良好； 横切口-美观；分离气管前组织：逐层、钝性分离甲状腺、正中； 气管造口与置管：选择气管环（第一、二环状软骨）；垂直或纵形切开；置管。固定与连接呼吸；气囊充气。,3、注意事项,（1）切口选择：高低、横竖、长短。（2）术中操作：分离、止血、置管；（3）连接呼吸机： 明确气管套管在气管内； 气囊充气与损伤； 固定。,二、人工气道和机械通气时护理,（一）人工气道护理；（二）气道湿化；（三）分泌物吸引；（四）感染预防与处理。,（一）人工气道护理,1、气管插管护理：经鼻、经口；2、气管切开护理：3、气囊护理；4、头部位置固定与调换。,1、气管插管护理,经口：相对粗；口腔、牙垫、固定；经鼻：相对细；死腔增加、分泌物吸引难度、 导管对鼻翼压迫与护理。,（1）经口气管插管护理,口腔护理 ：清洗、更换（胶布与压垫）；牙垫护理：更换、固定（脱出或滑入）；导管固定：神志清醒-说服； 神志不清-烦躁-借助药物； 无反应：容易。,（2）经鼻气管插管护理,死腔增加：适当增加TV或忽略不计；分泌物吸引难度：湿化与吸引；导管对鼻翼压迫与护理：红肿、坏死、蛆。 更换固定支点； 清洁剂；更换导管。,2、气管切开护理,（1）创面护理；（2）套管护理；（3）吸引（口、鼻）（4）口腔护理,（1）创面护理,局部渗血处理、伤口换药、清洁；局部分泌物（气管内溢出）清除；感染预防；引流通畅、预防污染。,（2）套管护理,更换：套管通畅程度（湿化、分泌物）；固定：防止滑出与压迫(出血、坏死、狭窄)；清洗：煮沸、浸泡、熏蒸（20-30min）；,（3）吸引（口、鼻）,先后顺序：先气管内，再口鼻（无菌操作）；重要：防止误入呼吸道- 窒息 感染胃肠道返流：口鼻分泌物重要来源。胃肠减压；,（4）口腔护理,简单；主要环节：清洗（食物残杂）、湿润、吸引；清洗药液：弱碱（5%碳酸氢钠） 预防真菌感染。,3、气囊护理,充盈度：充气量（5-10-15-20ml）原则：能密闭气道的最低气量；定时放气囊：1-2次/日；酌情掌握； 5-30min；注意事项：清除上呼吸道分泌物后再放气囊；,4、头部位置固定与调换,（1）固定：适当体位-舒适、高度、避免返流； 减少磨擦与损伤； 减少套管滑出； 减少气囊损坏（漏气）；（2）调换：改变气管套管与气管接触面； 减少压迫与损伤； 三种体位（仰、左、右）。,（二）气道湿化,目的与方法,1、气道湿化目的,呼吸道非特异性预防功能（纤毛运动）加温分泌物稀释,2、气道湿化方法,呼吸机加温与湿化：温度、水量；人工气道内直接滴入：持续与间断；方式、量、种类；,（1）呼吸机加温与湿化装置,按照加温与湿化的原理不同，分为两种： 蒸气发生器； 雾化器。,蒸气发生器,原理：利用将水加温至一定水平后产生蒸气， 使吸入气体被加温； 再利用水蒸气作用达到气道湿化目的。影响效率三个因素： 气体流量： 水温：35，40； 蒸发面积,雾化器,原理：利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒， 输入气道，起到加温与湿化目的。影响效率三个因素： 雾滴数量： 大小：重要，愈小愈好（2-10m）。药物治疗作用：解痉、平喘。,呼吸机加温与湿化装置蒸气发生器与雾化器,替代不了气道内滴入液体直接湿化。,人工气道内直接滴入,方式：间断与连续；量：不等；种类：不同。,人工气道内直接滴入（间断）,最常采用。理由： 不同疾病、不同通气模式、不同人工气道，对呼吸道水分消耗与需求不同，间断滴入法能酌情掌握液体量。,人工气道内直接滴入（连续）,没有更多临床实际应用经验。方法： 通过人工气道，持续滴入一定量液体；种类与数量：酌情掌握。,间断人工气道内滴入（数量）,酌情掌握。分泌物多、稀薄：少；分泌物少、粘稠：多；具体数量很难固定：50-250ml/d。,间断人工气道内滴入（种类）,酌情掌握。生理盐水：最常用。5%NaHCO3: 嗽口或口腔护理常用； 气道湿化或预防、治疗真菌感染， 未发现不良反应，但不成熟。,（三）分泌物吸引,方法时机技巧注意事项,1、方法（分泌物吸引）,吸引管：粗细、长短适中、柔软；送管和抽出吸痰管的方法：折起、插入足够深、旋转而缓慢抽出吸痰管；吸引管的冲洗：吸引与湿化液注入先后：灵活掌握。,2、时机,耐受能力差（缺氧）：（1）增加次数、缩短时间；（2）吸引前后，暂时性提高FiO2与TV;耐受能力强：定时吸引。呼吸机特殊装置：提供100% FiO2,3、技巧,吸痰管润滑：水、石蜡油；吸痰管：粗细、柔软；吸引器吸力：,4、注意事项,应用一次性吸引管：预防交叉感染；前后洗手：预防病人间交叉感染；先气道内后口鼻：节约吸痰管；酌情掌握吸痰次数与时间；利多卡因气管内注入，减少气管刺激。,注意方法目的,减少损伤、增加吸引效率。,（四）感染预防与处理,1、消毒与隔离；2、换药；3、湿化与吸引；4、抗生素选择；5、缩短人工气道与呼吸机治疗时间。,1、消毒与隔离,（1）空气与环境：空气与环境消毒病人隔离（2）医疗器械消毒：人工气道用品；呼吸机管道与机器；湿化与吸引器械。,（1）空气与环境,空气与环境消毒：清洁、层流、通风、日照、紫外线消毒、过氧乙酸擦洗或熏蒸；定时空气净化器（保持空气流通）；病人隔离：限制探视人员、隔离措施（更换衣帽鞋）。,（2）医