妊娠期合并症

妊娠期合并症,目 的,描述可能危及生命的妊娠合并症高血压疾病妊娠期急性脂肪肝围产期心肌病深静脉血栓形成与肺栓塞制定诊断及治疗的计划,妊娠高血压疾病,占妊娠的6-8%分类慢性高血压子痫前期子痫慢性高血压基础上合并子痫前期妊娠期高血压（高血压教育项目，妊娠高血压工作组，2000）,慢性高血压,妊娠20周前血压升高140/90mmHg无蛋白尿产后12周血压持续升高,对于轻中度慢性高血压的治疗尚没有证明会对胎儿有益，也不表明可以预防先兆子痫当血压一直大于150180/100110mmHg时，有使用药物治疗的指征，尤其是已有肾功能不全和左室肥大的妇女甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是最常用于妊娠期慢性高血压的口服药未控制的严重慢性高血压孕妇应该在产程活跃期静脉使用拉贝洛尔或肼苯哒嗪应该警惕监护慢性高血压孕妇防止发生先兆子痫及胎儿宫内生长受限。,妊娠高血压,妊娠20周后无蛋白尿的高血压分类包括：发展为先兆子痫的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女一过性的妊娠高血压特定的诊断需在产后回顾性做出,妊娠高血压的处理,期待治疗如血压进展到严重程度（收缩压大于160mmHg或舒张压大于110mmHg ），即使没有蛋白尿，也要像重度子痫前期一样处理,子痫前期,妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿血压140/90mmHg蛋白尿（ +或 300mg/24小时）高血压和蛋白尿需在至少间隔6小时、二次以上全身和/或严重的水肿，支持诊断，但不是诊断标准分为轻度和重度,眼睛小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点,呼吸系统肺水肿ARDS,肝脏包膜下出血肝脏破裂,造血系统HELLP综合征DIC,胰腺缺血性胰腺炎,肾脏急性肾功能衰竭,子宫胎盘循环胎儿生长受限（IUGR）早剥胎儿受损胎儿死亡,子痫前期多系统的疾病,中枢神经系统子痫发作颅内出血脑血管意外脑水肿,子痫前期的危险因素,初产妇母年龄超过40岁双胎以前妊娠有先兆子痫慢性高血压,慢性肾病抗磷脂综合征体重指数增大糖尿病,子痫前期的预防,补钙似对危险增加或低钙饮食摄入的妇女有好处低剂量的阿斯匹林（75-81mg/日）,轻度子痫前期的处理,37周前保守治疗观察进展为严重疾病产前监测NST, 羊水量的测量每3周超声一次每周、或每周二次化验检查血红蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩,头痛,视力紊乱,肺水肿,肝功能异常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板减少或溶血,24小时尿蛋白5g以上,收缩压160180mmHg，舒张压110mmHg,严重子痫前期的诊断标准,严重子痫前期的处理,住院，卧床休息，密切监测治疗的目标预防抽搐降压预防脑出血提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况,对母亲的评估,症状的评估头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一次，直至稳定监测出入量，必要时放置foley尿管注意每小时尿量30ml实验室检查同轻度先兆子痫LDH、周缘血涂片、凝集指标、白蛋白,硫酸镁,用于抗抽搐减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性预防抽搐降低胎盘早剥的危险对血压无明显的效果,使用硫酸镁的指征,传统上，轻及重度先兆子痫在临产时都使用硫酸镁对轻度先兆子痫用硫酸镁有争议需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐轻度妊娠高血压（无蛋白尿）的妇女， 不需用硫酸镁,硫酸镁的剂量及监测,在15-20分钟予以4-6克静脉负荷量，接以2g/小时输入正常肾功能者毒性少见以下情况需核对硫酸镁的水平尿量30ml/小时血清肌酐上升发生有毒性的症状,硫酸镁浓度,拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射,严重先兆子痫的降压药物,指征持续收缩压160mmHg或舒张压105-110mmHg拉贝诺尔始量： 20mg iv推注如血压在10分钟不降给40mg,之后，每10分钟给80mg，共二次，最大量：220mg肼苯达嗪剂量：每20分钟5-10mg，iv最大量为20mg，iv,严重先兆子痫的分娩决策,终止妊娠是唯一可以治愈子痫前期的方法分娩时机和方式的选择要综合考虑孕妇和胎儿的因素胎儿的因素：胎龄、胎肺成熟、出生前胎儿生命体征的评估母亲因素：高血压控制的程度、有无临床或实验室证据证明即将发生失代偿,严重先兆子痫的分娩决策,时机的选择：顽固性重度高血压的患者，或其他证据提示孕妇或胎儿情况恶化时，无论孕龄及胎肺成熟与否，应于24小时内分娩大于34周的胎儿或证实胎肺已成熟者，也应于24小时内分娩2434周的患者，尚没有充足的资料表明干预治疗比期待治疗要好会诊是必要的期待治疗的禁忌症包括：持续严重的症状、多系统功能障碍、严重的FGR、可疑的胎盘早剥或不能确保安全的胎儿实验结果,严重先兆子痫的分娩决策,倾向于阴道分娩剖宫产用于胎儿窘迫连续抽搐或其它急症很早的早产，宫颈不成熟麻醉硬膜外或全麻,产后处理,产后常很快地改善在产后24小时内抽搐的危险最大多尿是疾病过程好转的信号监测血压及尿量连续使用硫酸镁， 直至病情稳定,重度先兆子痫的产科处理,子 痫,是一种危及生命的急症病因不清脑水肿、缺血可能是原因血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压100U/L血小板计数100,000/mm3,HELLP的处理,同于先兆子痫稳定母亲评估胎儿是否受损确定合适的分娩时间及方式使用连续胎心电子监护及处理血压及液体的状况所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁,HELLP的处理,HELLP综合征的特殊处理：皮质类固醇血制品：输注血小板的指征为血小板低于20109/L，或有明显的出血自发肝包膜下血肿破裂，急诊手术挽救生命,分娩和产后处理,较重症子痫前期妇女终止妊娠时机更早选择阴道分娩还是剖宫产应以产科因素、胎儿成熟度以及产科并发症的严重程度为考虑基础多数的HELLP综合征的孕妇在产后要经历一个临床和实验室的恶化期，通常产后2448小时血小板计数达到最低点，LDH水平达到高峰，以后逐渐恢复。产后至少输注硫酸镁24小时临床康复包括：血压下降、液体从周围水肿、腹腔积液或胸腔积液流出和尿量增加,妊娠期急性脂肪肝(AFLP),发生率1/700016,000妊娠过去死亡率：80%，现在：小于15%发病与肝脏线粒体功能异常有关于妊娠晚期发生：呕吐、腹痛、厌食、黄疸可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病,AFLP的诊断,低血糖50%的AFLP发生AST升高，但常500IU/L胆红素升高， 但常35岁体重超过80kg,严重的静脉曲张妊娠剧吐先兆子痫长期卧床或不能活动,易栓症,遗传性血栓形成倾向V因子莱顿突变凝血酶原G20210A突变亚甲基四氢叶酸还原酶突变抗凝血酶缺乏C蛋白的缺乏S蛋白的缺乏,获得性血栓形成倾向抗磷脂抗体综合征,DVT 的临床表现,妊娠各期及产后常见90%于左腿72% 在髂股静脉单侧腿疼痛及肿胀小腿的周径差2cmHoman征非特异性,DVT的诊断-超声,肺栓塞PE,2/3发生于产后表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺衰竭治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（ABCS）及评估同时进行,肺栓塞PE的诊断,肺栓塞PE的治疗,当怀疑肺栓塞时，应同时展开诊断和治疗措施制动放在第一位保证呼吸道通畅抗凝治疗抗凝治疗禁忌者及或适当抗凝治疗之后仍然复发者，可以在下腔静脉中放置滤网威胁生命的大面积肺栓塞时，可以进行溶栓治疗，经皮导管栓子破碎术或者外科栓子切除术,孕期的抗凝治疗,肝素整分子肝素低分子肝素低分子肝素与整分子肝素疗效同，但安全性好华发令通过胎盘有胚胎病变、流产及死产的危险可用于产后，哺乳安全,开始抗凝治疗所需的实验室指标,血栓形成倾向资料肌酐（肾功能异常是LMWHs的禁忌证）肝功能检查（肝功能异常是华法令的禁忌证）包括血小板计数在内的全血计数PT/INR活化部分凝血活酶时间（APTT）,DVT及PE的治疗,低分子肝素Enoxaparin（依诺肝素钠/克赛） 1mg/kg,每12小时一次Dalteparin（达肝素/法安明） 90-100单位/kg,每12小时一次皮下给药整分子肝素静脉负荷量后，连续输入调整剂量至部分凝血酶原时间（aPTT)为对照的1.5-2倍（60-80秒）,抗凝治疗的注意事项,用足量整分子肝素或低分子肝素妇女停用肝素在引产或剖宫产前24小时停药在开始临产时停药用低分子肝素在末次用药后的24小时内避免硬膜外麻醉用正分子肝素， 核对aPTT以评估硬膜外麻醉的安全性用预防性每日一次低分子肝素者可在末次给药后12小时用硬膜外麻醉用预防性整分子肝素者若剂量5000u/每12小时皮下给药，脊髓腔血肿的危险低,静脉血栓栓塞的预防,产前预防的指征DVT/PE的历史已知有血栓形成的倾向低分子肝素为选择性药物低剂量阿司匹林心脏机械瓣的妇女有肩难产，中位产钳或产后制动等危险因素者，可进行药理性或机械性预防，如循环