第九章胎儿发育异常及死胎

,第九章 胎儿发育异常及死胎,第一节 胎儿宫内发育受限 intrauterine growth restriction,定义：是指胎儿生长的速度低于其应有的速度，表现为胎儿的细胞体积缩小或数目减少，临床诊断困难，多以胎儿出生体重低于同龄胎儿平均体重的2个标准差或低于同龄正常体重的第10百分位数为诊断标准。 发生率：我国发生率为6.39%。,概述,病因,胎儿生长基本分3期第一阶段是从妊娠开始至中期，妊娠早期，主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均在增加。第二阶段，细胞继续增长与增殖，包括细胞复制和器官生长。第三阶段为妊娠32周后，细胞增生肥大为主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积。,病因及分类,内因匀称型IUGR (少见) 发生时间：受孕或胚胎早期原因：基因或染色体异常或早期接触有害因素特点： 体重、身长、头径均相称 外表无营养不良表现 器官分化或成熟度与孕龄相符 无缺氧表现 半数有先天畸形，多有脑神经发育障碍,外因型不匀称型IUGR（常见） 发生时间：妊娠晚期原因：子宫胎盘血流灌注障碍，营养物质供应不足特点： 器官发育正常，胎儿头围、身长正常，体重减轻 外表呈营养不良或过熟儿状态 胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎盘黄染 出生后易出现低血糖,病因及分类,外因型匀称型IUGR 发生时间：妊娠早中期发生，但在整个妊娠期均存在 原因：母儿双方因素影响，营养素缺乏及促胎儿生长的激素如胰岛素样生长因子、生长激素等不足造成。特点： 身长、体重、头径相称，但均小 外表有营养不良表现 胎盘小，外观正常。宫内缺氧不常见 新生儿有明显的生长与智力障碍,病因及分类,诊断方面,我们需明确- 明确诊断不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高诊断率的关键。,病史： 先天畸形和IUGR分娩史、死胎死产史 孕妇营养不良、贫血、吸烟、滥用药物史 宫内感染史、妊娠合并症、妊娠并发症等子宫大小检查： 子宫大小小于胎龄；宫高连续23周都在标准曲线的第10百分位以下或停滞不变或增长缓慢。孕妇体重： 妊娠晚期，孕妇体重每周增长0.5kg，体重增长停滞或缓慢。,诊断,超声监测：胎儿生长发育 B超多项参数来估计胎儿体重羊水过少是IUGR的征兆之一,羊水越少，死亡率越高脐动脉（S/D）比值增高，提示宫内缺氧 胎心监护： IUGR合并胎儿缺氧时，NST无反应型、OCT阳性生化指标判断： 血雌三醇、尿雌三醇、尿雌三醇/肌酐比值及血胎盘泌乳素的下降。,诊断,双顶径（BPD） 只要胎头显示清晰（妊娠1220周），以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增长4mm，中孕期增长2.6mm，晚孕期增长1.4mm； 早孕期每周增长少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可诊断；孕36周前BPD每2周增长少于2mm，则为发育受限；,头围与腹围比值（HC/AC） 妊娠32周后胎头生长率减慢，但胎儿体重仍以同样速度增长，所以单侧头围不能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长受限。,寻找病因 对于临床怀疑IUGR的孕妇，尽可能找到其致病因素，针对其病因治疗改善子宫胎盘血供 左侧卧位，减少体力活动 控制高危因素如吸烟、贫血、高血压、营养不良 定期吸氧 改善微循环 降低子宫肌张力，舒张血管，改善胎盘血供补充营养物质，均衡饮食,治疗 -32周之前最好,产科处理 期待治疗：妊娠未足月，胎儿状况良好，胎盘功能正常，孕妇无合并症及并发症，或合并症并发症较轻或治疗后好转，在严密监测中继续妊娠尽可能至足月，但不应超过预产期。,治疗,产科处理 终止妊娠 胎死宫内 经过23周治疗无改善，估计胎儿出生后能够存活者 胎盘功能异常，胎儿窘迫，估计出生后胎儿能够存活者 妊娠合并症或并发症重或在治疗过程中病情加重，难以承受继续妊娠者。胎肺未成熟者，在终止妊娠前2日肌注地塞米松6mg，每日2次，以促胎肺成熟,治疗,产科处理 分娩方式 IUGR胎儿对缺氧耐受力差，可以适当放宽剖宫产指征，选择阴道分娩时应缩短产程。新生儿易发生胎粪吸入综合症，无论剖宫产还是阴道产，均应做好新生儿的抢救，注意保暖，防止低血糖发生。,治疗,第二节 胎儿先天畸形,定义： 胎儿先天畸形（fatel malformation）指胎儿在宫内形成的身体结构形态异常常见类型：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21-三体综合征、腹裂、脑膨出等,概述,是一种多基因遗传病，表现有无脑儿（anenaphalus）、脊柱裂（spina bifida）等。占胎儿畸形总数40%50%，女胎多见，我国北方发病率高。原因：妊娠早期维生素和/或叶酸缺乏 妊娠早期高热或接触高温、桑拿浴 HCG产生减少或胚胎对其不敏感,神经管畸形,无脑儿 胎头缺少颅盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露，不能存活。其特殊外观为：颅骨缺损，双眼突出，颈短，常伴有脊柱裂。,神经管畸形,诊断 腹部检查：感觉胎头较小，肛门和阴道检查：可扪及凹凸不平的颅底部。生化：外周血甲胎蛋白高B超：无圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”X光：无颅盖骨。处理：引产,神经管畸形,脊柱裂-脊椎管部分未完全闭合状态包括： 隐形脊柱裂：仅有脊椎管缺陷，外面有皮肤覆盖，脊髓和脊神经多正常。 脊髓脊膜膨出 ：是由于脊椎骨缺损，轻者仅有脊膜膨出，重者有脊髓、脊膜和神经膨出，表现为皮肤包裹着囊。 脊髓裂：形成脊髓部分的神经管没有形成，停滞在神经褶和神经沟阶段，同时合并有脊柱裂。,神经管畸形,诊断 B超 某段脊柱两行强回声的间距变宽或形成角度呈V或W型，脊柱短小呈不规则弯曲，不完整或伴有不规则囊性膨出物 处理 严重者应终止妊娠,神经管畸形,指胎头脑室内外有大量脑脊液（5003000ml或更多）潴积于颅腔内。表现：颅腔体积增大，颅缝明显增宽，囟门显著增大。发生率：约为0.5%。,脑积水,诊断腹部检查：胎头宽大，与胎体比例不相称，头先露时跨耻征阳性，胎心位置高。指肛检查：盆腔空虚，阴道检查胎头大，颅缝、囟门宽大，颅骨软而薄，触压有乒乓球感。B型超声：侧脑室增大、胎头周径显著大于腹周径。处理一旦确诊及早引产。,脑积水,极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离或分离不完全所致，故性别相同类型： 相等联体儿，以头、胸、腹等联体方式多见 不等联体儿，以寄生胎多见诊断：腹部检查不易与双胎妊娠相鉴别 B超容易发现 处理： 一经确诊，应尽早终止妊娠，分娩时以母体免受伤害为原则，足月妊娠应行剖宫产,联体儿,第三节 死胎,定义：妊娠20周后胎儿在宫内死亡，称为死胎（fetal death）。,概述,死胎原因分为两大类：一是外界不利因素使胎儿在宫内缺氧。二是染色体结构异常和遗传基因畸变。1.胎盘及脐带因素 前置胎盘出血、胎盘早剥、胎盘功能减退、血管前置出血、脐带缠绕、脐带打结、脐带过短、脐带血栓形成、脐带扭转、脱垂。2.胎儿因素 严重胎儿畸形、胎儿宫内发育受限、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合。3.孕妇因素 孕妇合并有妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起休克。,病因,胎动消失，子宫不再继续增大，体重下降、胎心消失。胎儿死亡之后，约80%在23周内自然娩出，若死亡4周未排出，可出现明显凝血功能异常。,临床表现,诊断 胎动停止听不到胎心B超，胎心和胎动消失处理 一经确诊，引产死胎超过4周尚未排除者，检查凝血功能，有异常者，先纠正凝血功能,诊断和处理,第四节 巨大胎儿,巨大胎儿（ fetal macrosomia）是指出生体重4000g的胎儿。发生率 我国约为8.62%。,概述,糖尿病 未控制的糖尿病者巨大儿发生率在50%左右。孕妇高危因素 孕前肥胖及孕期营养过剩使体重增加过快，过期妊娠、孕妇高龄、经产妇。遗传因素 父母身材高大，不同种族的人群，巨大儿发生率有差异。胎儿内分泌代谢失调 胎儿胰岛素、类胰岛素样生长因子-1及其相应结合蛋白和瘦素（leptin）等分泌量增高。,病因,腹部明显膨隆，宫高、腹围大于同孕龄正常值；触诊胎体大，先露高浮，胎心音较正常高。如：宫高35cm，腹围110cm，或宫高+腹围140cm。B超检测：双顶径、头围、胸围、腹围及股骨长。根据所测参数推算出胎儿体重。B超双顶径9.7cm，高度提示巨大胎儿。,临床表现及诊断,估计胎儿体重4000g者，宜在预产期前终止妊娠。产前应评估头盆情况，无论是临产前或试产过程中，一旦发现头盆不称，立即剖宫产。对临床上怀疑巨大胎儿在阴道试产过程中，应严密观察，慎用