PCT及CRP讲解

D二聚体检测的临床意义,一 D二聚体检测概述,D二聚体：诊断血栓形成及继发性纤溶亢进的指标。,FDP、D二聚体概述,可诊断血栓形成；动态观察病情；提示，合理使用溶栓用药；观测疗效，重新建立正常的凝血，抗凝系统。,二 凝血与抗凝的生理作用,凝血系统,抗凝与纤溶系统,动态平衡,抗凝纤溶,凝血因子血小板血管痉挛,纤溶系统AT-，TM-PC系统TFPI，肝素细胞抗凝,正常内皮细胞,分泌抗凝纤溶物质,抗凝作用,内皮细胞损伤,分泌组织因子和凝血因子等,促凝血作用,动态平衡,保证血液正常流动,修复受损组织,抗凝及纤溶因子,抗凝和纤溶生理作用,维持血管的通透性和渗透压;分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞;保持血流通畅。,凝血的生理作用,维护血管，肌体组织的正常修复受损血管及组织,血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血凝块形成,血管收缩,凝血系统激活,纤维蛋白形成,血液的凝血机制,生理性止血过程,三、血液凝固,可溶性 纤维蛋白原,不可溶性纤维蛋白多聚体,本质：,血液由流动的液体状态变成不流动的凝胶状态的过程称为血液凝固，简称血凝。,纤维蛋白形成过程,Fg,FM,纤维蛋白聚合物,交联纤维蛋白,凝血酶FXIIIa,纤维蛋白,凝血的过程,包括三个基本过程：,凝血酶原酶复合物形成,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,凝血过程:,凝血的三个基本步骤,血栓形成的机制,D二聚体形成示意图,体内发生凝血DIC，深静脉血栓 正常人 病人纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏 纤溶活性增强 凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活 FDP碎片 D-二聚体 链 交链 交联纤维蛋白 降解 FDP碎片,交联纤维蛋白形成(Fibrin monomer crosslinked to fibrin),SFM在FXIIIa和Ca2+ 作用下，链和链 之间以共价键 （CONH）交 联，形成不溶性FM 聚合物，即Fb,D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。,D-二聚体检查 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高),D二聚体用以溶栓治疗的实验室监测指标,四、D-二聚体检测的临床应用,1、DIC的早期诊断 DIC病人D-二聚体水平都明显升高。对于亚临床DIC诊断更有帮助。,D-二聚体检测的临床应用2,2 深静脉血栓（DVT）的筛查 D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100阳性。,D-二聚体检测的临床应用3,3肺栓塞病人 D-二聚体水平不同程度升高。用组织纤溶酶及激活物（t-PA）治疗后，D-二聚体迅速升高，可了解病人的纤溶状态，对肝素治疗有指导作用。,D-二聚体检测的临床应用4,4冠心病 不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高。 AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对 溶栓治疗很有意义。,D-二聚体检测的临床应用 5,31先兆子痫，D-二聚体增高，伴临床症状和 胎儿早熟，D-二聚体可协助诊断，指导治疗。 乙肝病人（eAg+）D-二聚体增高并与病情严重度相关。 脑血栓，慢性肾炎等都有不同程度升高。,D-二聚体检测的临床应用 6,溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增高，预示血栓再发生；治疗期间持续较高，血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓不增高。,研讨内容,糖化血红蛋白检测的临床意义.尿微量白蛋白检测的临床意义.超敏CRP 、 CRP检测的临床意义.,33,糖化血红蛋白检测的临床意义,最新诊断糖尿病的筛选指标控制监测中长期血糖最佳指标控制监测糖尿病的指标,血糖、尿糖、糖化血红蛋白检测意义对比表,一糖化血红蛋白的定义 1,什么是糖化血红蛋白? 糖化血红蛋白，是血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物， 即红血球的血红蛋白中糖基化部分。现在临床上多测定HbA1c，它的生成是一个缓慢的、连续的、不可逆的非酶缩合反应。,二 糖化血红蛋白的特性 1,正常成人血红蛋白含HbA1 97%，HbA2 2.5%, HbF 0.5%，而HbA中有数种 HbA1a、 HbA1b、 HbA1c总称为HbA1。正常成人血红蛋白含HbA1c占80。,二 糖化血红蛋白的特性 2,二糖化血红蛋白的特性 3,人体红细胞的生命是120天半衰期是6090天，在这120天过程中红细胞自始至终血红蛋白（Hb）不断与糖结合而生成糖化红蛋白 这种结合在2周成为不可逆的反应，与血糖浓度成正比例，它不受血糖浓度的暂时波动的影响。糖化血红蛋白趋于稳定 糖化血红蛋白可以反映病人抽血前23月的平均血糖水平,二糖化血红蛋白的特性 4,糖化血红蛋白可以反映血糖浓度的变化 同时也反映了机体糖代谢的状态 是一项说服力较强、数据较客观、稳定性较好的生化检查，在糖尿病学上很有临床参考价值,4.5-6.3%.,三糖化血红蛋白正常值 4,四HbA1c的临床意义 5,主要有五个方面： (一) 、糖尿病辅助诊断的筛选指标 (二)、糖尿病中长期血糖的监测指标 (三)、药物治疗,疗效的评估指标 (四)、预测糖尿病并发症，降底其危险性的指标 (五）、其他方面的应用的指标,四HbA1c的临床意义,1.用于糖尿病的辅助诊断,四HbA1c的临床意义 2,1997年美国糖尿病协会把糖化血红蛋白作为一项新的糖尿病诊断标准相继日本糖尿病协会把糖化血红蛋白 6.5 作为糖尿病预警参考指标经临床验证糖化血红蛋白完全可以替代糖耐量对糖尿病的筛查。而且操作简单方便国际糖尿病治疗指南，“治疗达标”，即糖化血红蛋白在7以下,四HbA1c的临床意义,2.糖尿病长期血糖的监测 (1)4.5-6.3正常范围 6%：控制偏低，患者容易出现低血糖。6%7%：控制理想。7%8%：可以接受。8%9%：控制不好。9%：控制很差，糖尿病性肾病，动脉硬化，白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,四 HbA1c的临床意义,糖化血红蛋白与两个月之前平均血糖的关系,四 HbA1c的临床意义,糖化血红蛋白浓度与平均血糖的相互对应关系及临床联系,最新糖尿病诊断标准,摘自中华糖尿病协会,摘自糖尿病综合防治指南/刘尊永主编. 北京：人民卫生出版社，200411,四 HbA1c的临床意义 ( 3 ),监测时间：患者应该每3个月检查一次，以了解一段较长时间内血糖控制的总体情况使用胰岛素治疗每3个月到医院检查一次美国糖尿病协会建议，对已明确的1型糖尿病患者，每季度进行一次糖化血红蛋白检查,四 HbA1c的临床意义,3.药物治疗,疗效的评估,血管的基本构造,糖尿病并发症的机理 1,葡萄糖,醛糖还原酶,山梨醇脱氢酶,山梨醇、果糖,积聚细胞,组织损伤,葡萄糖,粘多糖,较小血管沉积,+ 高脂蛋白,主动脉沉积,合成,动脉硬化,葡萄糖,糖化,血管基底膜胶原蛋白,结合糖的羟赖氨酸,基底膜形态、功能发生的障碍。,糖尿病患者晚期多并发大小血管病其中以心、脑、肾诸器官受累最严重，故常出现心、肾功能不全和神经系统功能 不全和神经系统功能障碍。,糖尿病的致病机理 2,蛋白的糖化具有全身性（血清蛋白、组织细胞蛋白、胶原蛋白、角蛋 白、眼晶体蛋白等） 血红蛋白高糖化后与氧的亲和力增强高糖使血液粘稠度增加糖尿病致使肌体糖、蛋白质、脂肪、水电解质紊乱,微小血管病变,眼病变,大血管病变,足部病变,肾脏病变,肠胃病变,神经病变,皮肤病变,糖尿病慢性併发症,糖化血红蛋白检测的临床意义,四 HbA1c的临床意义,4. 预测糖尿病并发症，降底其危险性 (2),糖尿病人引起的常见并发症,四 HbA1c的临床意义,4. 预测糖尿病并发症，降底其危险性 ( 3 )高血糖对微血管并发症的危险性要 心血管疾病最近流行病学调查引起心脑血管危险因素认为LDL-C是最重要的危险因子，其次是HbA1c。,四 HbA1c的临床意义,4.预测糖尿病并发症，降底其危险性 建议糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白为 ： 3-4 次年，或至少 2 次年。,四 HbA1c的临床意义,糖化血红蛋白在其它方面的应用 应激性高血糖的鉴别诊断,四 HbA1c的临床意义,5. 糖化血红蛋白在其它方面的应用 孕期高血糖时的应用,微量白蛋白尿（MAU）,早期肾脏损伤的检测指标血管损伤程度的检测指标,尿微量白蛋白（U-Albu）的临床意义,近年许多专家学者以及临床大夫越来越来 重视“早期肾病变”诊断的重要性，因为许多肾疾病往往悄悄发生，不查是不知道的。（沉默的）而且我们日常应用的传统实验诊断方法有其固有的局限性，限制了早期发现，错过了最佳治疗期，由于糖尿病、药物、及化学毒性、感染等导致的肾病变因缺乏临床特征和早期日常检验所见，很易被忽略，这对其预后关系重大，不少病历发展到肾功能衰竭，不得不接受肾透析、肾移植治疗，因而早期肾损伤的早期诊断自然成为近年关心的一个焦点。经过许多专家学者20年来的不断研究和实践，今天，肾 病实验诊断从原理到技术手段已进入一个新的发展期。微量白蛋白尿检测是肾脏早期损伤最重的临床证据。,1微量白蛋白尿的基本概念,白蛋白是一种血液中的正常蛋白质，在一般生理条件下尿液中仅会偶然出现一过性的极少量蛋白微量白蛋白尿的持续出现标志着肾脏功能受到了损害，并表现为异常渗漏蛋白质临床上微量白蛋白尿是指在尿中出现微量白蛋白糖尿病患者常会因为糖尿病性高血压而导致肾脏血管发生病变，并最终使肾小球滤过性和通透性增加，血浆中的蛋白质，主要是白蛋白渗漏到尿中因此微量白蛋白尿是糖尿病累及肾脏的最早期和最重的临床证据。,2正常代谢及尿蛋白的形成,尿是在肾脏内形成的。体内血流经肾小球毛细管时，其中的细胞、大分子蛋白质和脂类等胶体被截留，其余成份则经半透膜滤过进入肾小囊中此称为原尿。原尿通过肾小管时，绝大部分水分及电介质和葡萄糖等物质又被吸收回血，同时肾小管也分泌一些物质加入尿中，最后生成终尿。经输尿管、膀胱、尿道排出体外。 病理情况下，由于肾小球内压力增高滤过增加或是基底膜改变，导致高滤过率而出现蛋白尿。,泌尿系统,肾脏图,肾小球电镜照片,肾脏功能,一微量白蛋白尿（MAU） 的发生机制,1.白蛋白（ Albumin ）占血浆总蛋白量的 60% ，分子量为 69kD, 是一种带有负电荷的大分子蛋白。正常情况下只有极少量的白蛋白可以通过尿液排出到体外 2.肾小球毛细血管基底膜具有滤过功能，膜孔直径为 5.5nm 。 Albumin 半径为 3.6 nm 。正常状态下 Albumin 很难通过肾小球基底膜。 3.任何能够引起肾小球基底膜通透性增高的病变，均可导致 Albumin 的排出。 4.糖尿病性肾病 Albumin 的排出是由于肾小球滤过膜电荷的丢失，尤其是基底膜孔径的改变，导致 Albumin 排出。 5.MAU 排出增加的机理可能与膜上的硫酸肝素（ Heparin Sulphate ）合成异常相关。硫酸肝素分子带有许多阴离子侧链，对于维持基底膜电荷和孔径的大小起重要作用。 6.肾血流动力学的改变也是诱发微量白蛋白尿的重要原因。糖尿病患者常伴有肾小球血管调节功能障碍，肾素 - 血管紧张素（ RAS ）的变化，引起肾小球通透性改变。 7.糖尿病伴有高血压时更容易导致肾小球血管损伤，从而产生微量白蛋白尿。 8.另外，对正常人群 MAU 的分析表明，随着年龄增加， MAU 排出有增高倾向，但是这种改变还在健康人范围之内。,肾小球孔径与白蛋白直径示意图,5.5nm,7.6nm,微量白蛋白尿（MAU）的发生机制,3 .微量白蛋白尿正常值,为了使微量白蛋白这一检测指标标准化，国际上采用白蛋白分泌 率表示 尿中白蛋白的排出量。健康人 MAU 在 小于 20 mg-30 mg/24hMAU 在 30-300 mg /24h 时称为微量白蛋白尿MAU 大于 300mg/24h 时称为大量白蛋白尿。 目前国际上十分重视 MAU 的测定，认为这项指标是早期预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义。,4尿微量白蛋白测定的临床意义,（1）对高血压病的应用价值（1） 尿白蛋白排泄率明显高于正常人，与收缩，舒张压增高呈正相关，肾小球内压力上升，白蛋白滤过功能关系失调。可以帮助了解肾脏损害的程度。肾脏发生病变的最早信号之一是尿微量白蛋白增高。,U-Albumin升高是心血管疾病进展的重要危险因子和预报指标。高血压伴U-Albumin应降压治疗，是减缓中断微小血管损伤的有效措施。目标13085mmHgU-Albumin是血管病变的敏感指标，比眼底检查更敏感。,4尿微量白蛋白测定的临床意义,（1）对高血压病的应用价值（2）,4尿微量白蛋白测定的临床意义 2. 对糖尿病并发症的应用价值,5U-Albumin测定时间,首次阳性应在36月再测2次，2次阳性则为早期糖尿病肾病。 I型糖尿病，发病5年后每年13次。 II型糖尿病，诊断明确时测试，13次年，仅U-Albumin阳性，每三个月随访检测一次。,HbA1c与MAU组合检测,及早干预、及早治疗、严控并发症、延缓生命、降低死亡率。控制血糖浓度 。及早监测糖尿病并发症（早期糖尿病肾病、微血管、大血管等病变）。每年组合监测 23次年。延缓病程进展，严格控制并发症。解决国家、个人治病负担，提高患者生活质量。,4 . 尿微量白蛋白测定的临床意义 3.对其他疾病中的应用,全身性或局部炎症反应的肾功能指标，如尿路感染等原因引起的肾脏早期病变。急性胰腺并发症的预测指标，UAlb高者会发生严重并发症，大于200ug/L未发生并发症。服用对肾功能有影响的药物者也可检测尿微量白蛋白，便于早期观察肾功能情况及早采取措施。,糖尿病患者应定期查微量白蛋白,专家近日向糖尿病患者发出建议要定期查一查尿中是否有微量白蛋白，以便早期发现肾脏损害和心脑血管疾病。 专家介绍，尿中出现微量白蛋白是肾功能受损的早期信号，也是心脑血管系统发生损伤的早期信号，尿中微量白蛋白水平越高，发生心、脑血管相关疾病和死亡的可能性越大。 定期检查微量白蛋白尿，有助于早期发现肾病和心脑血管病患者，使他们得到早期干预和治疗。 摘自12月3日光明日报范又 文,CRP 、超敏-CRP 检测的临床意义,CRP、,1炎症反应(细菌感染)的重要指标2鉴别细菌感染、病毒感染的重要指标3超敏-CRP 反应炎症对心血管损伤的程度,CRP检测的临床意义,一.CRP的基础 1什么叫CRP？ 2.CRP在肝细胞中的合成 3.CRP的结构 4.CRP的功能 5.CRP的特性 6.CRP正常范围 二.CRP的临床意义1.鉴别诊断细菌、病毒感染。2.监测疾病的活动情况和严重度。3.观察治疗效果。4.对抗生素的合理应用有提示性作用,一.CRP的基础,1为什么叫CRP？ 当人体受了微生物等多种因于侵袭后，人体血中在几小时内在很快产生一种不正常的急性期反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌C多糖体起反应。于1930年Tillett和Francis首次阐述命名为CRP。,2、CRP在肝细胞中的合成,病毒细胞干扰素(IFN),病毒刺激肌体产生干扰素,3.CRP的结构,CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的 环形五球体。,4.CRP的功能,4.1急性时相蛋白在急性时相反应中的功能 以及血清浓度的变化,5.1 CRP的特性,CRP612h后浓度开始增高。2448h后达到最大值。反复的炎症刺激CRP水平可持续上升,5.2 CRP水平的影响因素,CRP半衰期为19h。正常CRP每天的清除率为2070，即清除其一半的量需要13.5天。清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关。,5.3各种因素对CRP的影响,6健康状况下的CRP正常范围 临床上一般8mg/L为正常，所有年龄段 6mg/L （平均低于1mg/L）新生儿： 3.2mg/L （平均0.32mg/L）儿童： 2.2mg/L （平均0.16mg/L）成年男性： 5.2mg/L （0.55mg/L）成年女性： 4.6mg/L （平均0.42mg/L）吸烟者： 中值为11.5mg/L孕妇： 20mg/L,二、CRP的临床意义,1.鉴别诊断细菌、病毒感染。2.监测疾病的活动情况和严重度。3.观察治疗效果。4.对抗生素的合理应用有提示性作用。,1.鉴 别 细 菌 病 毒 感 染,CRP与血常规一起检测更有实用价值。病毒感染时CRP测定值没有明显增高。CRP 612h后浓度开始升高。CRP 2448h后达到最大