咳嗽闷气右下肢肿胀有肺栓塞吗

咳嗽、闷气、右下肢肿胀有肺栓塞吗？,韩冰综合ICU郑州大学第一附属医院,病例,女性患者，47岁。主诉：右下肢肿胀20余天，发热5天。,病例,现病史：20天前患者无明显诱因出现右下肢膝关节上肿胀，按压疼痛，无肢体无力化脓等，后肿胀逐渐累及膝关节下，无明显发红，就诊于当地医院，对症治疗无明显好转，5天来出现发热（具体不详），伴咳嗽，当地治疗后效果差，2天来感发热加重，胸闷、呼吸困难。为求进一步诊治来我院，急诊以“肺部感染，右下肢肿胀待查”收入我科。,病例,既往史：糖尿病史7年，3年前曾出现右下肢肿胀，对症治疗（具体不详）10天后完全恢复。,病例,体格检查：体温 37.4摄氏度 脉搏 116次/分 呼吸32次/分 血压 120/79mmHg。右下肢可及明显指陷性水肿。右侧腹股沟可及数枚黄豆样淋巴结，质韧，无粘连。双下肺背部可闻及干湿啰音。,病例,血常规：WBC 10.5109/L RBC 2.91012/L HGB 94.0g/L PLT 290109/L 电解质：K 2.6mmol/L,病例,心电图：,病例,心电图：,病例,初步诊断：1.肺部感染？2.右下肢肿胀原因待查3.2型糖尿病4.低钾血症,病例,治疗,右下肢肿胀并可及条索状硬块 D二聚体 0.76mg/L 纤维蛋白原 4.91g/L 凝血酶原时间 14.20S 纤维蛋白原降解产物 6.4mg/L N端脑钠肽 717pg/mL 双下肺背部可闻及干湿啰音 K 2.7mmol/L 白蛋白 25g/L,血栓形成待排，建议彩超检查补钾营养支持细菌培养控制血糖,病例,治疗,CRP 121.13mg/L ESR 110mm/L尿常规：隐血（+）葡萄糖（+）维生素C （+） PH 7.45 K 3.1mmol/L2微球蛋白25mg/L,下肢磁共振检查进一步明确诊断左氧氟沙星利福霉素,病例,治疗,PCT 2.38ng/mL抗核抗体包浆型 1:1000 肿瘤相关抗原 12543.49U/mL 铁蛋白 311.10ng/mL 非小细胞肺癌抗原 21-14.43ng/mL,原治疗方案,病例,治疗,右下肢肿胀并可及条索状硬块，较前稍有好转。双下肺背部可闻及干湿啰音MRI平扫：1.右侧大腿大收肌软组织肿块伴周围软组织异常信号，考虑感染性病变可能性大，建议增强扫描排除其他。2.右侧大腿皮下软组织水肿。,增强MRI检查明确诊断,病例,治疗,右下肢肿胀并可及条索状硬块，较前有好转。双下肺背部仍可闻及干湿啰音增强MRI：1.右侧大腿软组织内不规则状异常强化信号，考虑炎症，需结合临床病史进一步明确诊断（以除外肿瘤等）2.双侧腹股沟区见小结节影，肿大淋巴结。,磁共振提示炎症：继续抗炎治疗复查PCT,病例,治疗,右下肢肿胀并可及条索状硬块，较前明显好转。双下肺背部仍可闻及干湿啰音PCT 0.039ng/mL,PCT结果较前明显下降，继续抗炎治疗,病例,治疗,右下肢稍肿胀。双下肺背部仍可闻及少量干湿啰音WBC 6.1109/L RBC 2.851012/L HGB 91.0g/L PLT 206109/L,症状明显好转，复查胸部CT继续抗炎治疗,病例,治疗,右下肢稍肿胀。双肺未闻及干湿啰音胸部CT提示双肺炎症较前明显好转,症状明显好转，继续抗炎治疗,病例,治疗,右下肢无肿胀。双肺未闻及干湿啰音,肺部感染及右下肢炎症治愈建议转至内分泌科进一步控制血糖,咳嗽、闷气、右下肢肿胀有肺栓塞吗？,肺栓塞,1.什么是肺栓塞？2.为什么要警惕肺栓塞？3.怎样诊断肺栓塞？4.肺栓塞的治疗。,肺栓塞,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症, 发生肺出血或坏死者称肺梗死。,肺栓塞流行病学,美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。 阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。,肺栓塞的诊断,1.症状典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）,肺栓塞的诊断,体征：一般体征肺动脉高压体征、右室负荷增加体征下肢深静脉血栓,肺栓塞的诊断,实验室检查：D-Dimer升高提示体内血栓存在，正常参考值为500g/L。,肺栓塞的诊断,实验室检查：血气异常：低氧、低碳酸血症、呼吸性碱中毒。20%血气可正常。通气血流比例失调是其主要机制。,肺栓塞的诊断,心电图：SI加深，Q出现及T倒置。胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。,肺栓塞的诊断,X线：区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加。,肺栓塞的诊断,UCG右心室扩张，右心室/左心室比例增加，近端肺动脉扩张。,肺栓塞的诊断,CT：直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征；间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等。,肺栓塞的诊断,V/Q：肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或者接近正常。,肺栓塞的诊断,MRI：肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；血管“修剪征”。,下肢深静脉血栓,深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。,下肢深静脉血栓,临床表现：局部症状肺动脉血栓栓塞,下肢深静脉血栓,诊断方法：临床诊断方法辅助检查：目前多普勒超声检查和MRI为首选检查方法。静脉造影仍是诊断DVT的金标准。,肺栓塞的治疗,一、急救措施二、溶栓治疗三、抗凝治疗四、肺动脉血栓摘除术五、导管碎解、抽吸六、滤器,讨论,肺栓塞诊断策略,临床怀疑肺栓塞（症状