肺栓塞的诊断和评估

肺栓塞的诊断和评估,黄山市人民医院急诊科,肺栓塞惹的祸？,这个月我院骨科一名术后的病人，在出院途中出现呼吸循环衰竭，在我科抢救无效死亡，高度怀疑肺栓塞。 对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。,肺栓塞,肺栓塞：简称PE，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发 病原因的一种疾病的总称，包括肺血栓塞症 （PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气 栓塞等。其中PTE为PE最常见类型，指静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环或肺功能障碍为主要表现和病 理生理特征。,发病率高、病死率高、误诊率高,肺栓塞的诊断和评估,诊 断,评 估,病情评估,预后评估,低危组中危组高危组,复发死亡率,易患因素,临床症状,体征,诊断和评估应同时进行，二者不可分割,Description of the contents,Description of the contents,相关的辅助检查,肺栓塞的病情评估,心肌损伤标志物？肌钙蛋白升高？,临床表现：休克？ 持续性低血压？,右室功能不全指标：Pro-BNP或BNP升高？右室有无扩大？右室运动幅度减弱？MRI或CT见右室扩张？,根据上述三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。,肺栓塞危险分层,注：PESI-肺栓塞严重指数,预后评估其它指标,肺栓塞严重指数,其它指标：如D-D二聚体水平、血清肌酐值等均能反应预后。,危险分层,PE易患因素,强易患因素预测率10%,中等易患因素预测率2-9%,弱预测因素预测率2%,卧床3天，长时间乘车或乘机，少动 老龄，肥胖，前置胎盘 下肢静脉曲张,髋或腿部骨折，髋、膝关节置换普外科大手术 重度创伤、脊髓损伤,膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症,临床症状,呼吸困难,胸膜样胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,晕厥,咯血,0% 20% 40% 60% 80% 100%,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞时常见的症状及发生概率,临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”者不足1/3!,体征,呼吸过速20bpm,心动过速100bpm,DVT体征,发热38.5,紫绀,肺部啰音,0% 20% 40% 60% 80% 100%,70%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞时常见体征及发生概率,改良的Geneva评分,Wells评分,哪种评分更好？,上述两种方法对于识别可能发生PE的患者均有效，两者在临床上对PE的整体预测率相近，无显著性差异，但Wells 评分特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像，但同时Wells 评分假阴性率亦增高。,辅助检查,肺栓塞,金标准,肺动脉造影：有创检查，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据。,生化检查,血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-BNP或BNP，肝、肾功能D-D二聚体,无创肺动脉成像,核素通气-灌注肺动脉CTA：最常用的检查手段,常规检查,心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声,生化检查,PE时必须急检的三个项目,强调用ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。,评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理,主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组,D-D二聚体,肌钙蛋白,pro-BNP或BNP,常规检查,右室增大，肺动脉增宽 有时可直接在肺动脉内见到血栓,胸片正常而呼吸困难者，警惕PE 部分患者可出现肺动脉段抬高,PE中约30%存在DVT 如存在DVT，要积极处理，避免栓子脱落，加重PE或引起PE复发,心脏彩超,胸片,常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联T波倒置最常见，SIQT 一过性RBBB，心动过速等,心电图,双下肢静脉超声,肺动脉CTA,1、肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。,3、临床上怀疑高危PE者，应当作为首选检查。,2、推荐使用多源CT扫描，特异性和敏感性均很高（分别为96%和83%）,肺栓塞的诊断策略,是否存在肺栓塞的易患因素,详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！,所在医疗机构拥有检查设备,患者状态：休克？清醒？,Quick and Right !,心脏彩超,有条件做,阴性结果,阳性结果,右室负荷增大,肺动脉CTA,寻找其它原因 暂不溶/碎栓治疗,如不能做肺动脉CTA，在右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。 床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。,如病人不稳定，或暂无其它条件时，可尝试溶栓,如确诊为高危PE溶栓或外科手术,寻找其它病因不溶/碎栓治疗,怀疑高危PE的诊断,怀疑高危PE低血压？休克？,能否做CTA？,病情稳定时,右室负荷不大,寻找其它原因 可基本排除PE,根据BNP和肌钙蛋白评定PE危险分层，给予相应治疗,怀疑非高危PE的诊断,D-Ddimmer,肺动脉CTA,阴性结果,阳性结果,阳性,临床高度提示或很可能为PE？,寻找其它病因进一步判断,怀疑非高危PE:无低血压和休克,评估P