创伤性休克病人的麻醉

创伤性休克病人的麻醉,随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位。这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。,创伤性休克的定义 由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征。,创伤性休克的病理生理,创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量休克。休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的病因。,（一）休克的全身性病理改变,在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，使血流从肾脏和其它内脏器官转移到心脏和脑等生命器官，以维持这些器官的血流灌注。如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。,肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。长时间的脾脏缺血可引起网状内皮系统功能不全。长时间消化道缺血可使肠粘膜屏障功能障碍，肠腔中细菌和毒素“易位”进入血流，而且由于肝脏缺血不能中和处理这些毒性物质，从而引起全身性内毒素血症，甚至中毒性休克。细菌毒素可导致血管内皮损害，促发弥散性血管内凝血，以及使血管通透性增加。低血容量休克进一步恶化，最终造成细胞结构改变和功能障碍，使生命重要器官的功能丧失，休克成为不可逆。,（二）休克的细胞病理改变,低血容量休克时发生细胞线粒体结构和功能改变，高能磷酸键减少，细胞膜功能障碍致Na+-K+泵衰竭及网状内皮细胞功能抑制等。严重休克时，线粒体膜和溶酶体膜发生肿胀，最后破裂。目前趋向于用监测氧代谢率及血乳酸作为估计病人预后的方法。,(三）创伤后高血糖反应,糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。休克期葡萄糖的利用受限制，如果大量输注葡萄糖液，不仅无治疗价值，反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量用葡萄糖液。,（四）全身炎性反应综合征,严重创伤后机体可出现全身炎性反应，表现为发热（体温大于38），心率增快（大于90次/分），白细胞升高（白细胞计数大于12,000/mm3），毛细血管通透性增加，负氮平衡，血浆中皮质类固醇浓度增加，肝脏急性期蛋白和细胞因子合成增加。局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的，可导致心血管性休克，内环境失衡，细胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制等。,创伤性休克病人的麻醉包括五方面的内容：术前采取相应治疗措施增强生命器官功能对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常积极防治术中及术后并发症,第一节 严重创伤病人的病情评估和病情特点,一、创伤评估系统包括以下内容：(一) ASA病情评估分级(二) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 (三) 创伤评分(TS) (四) CRAMS评分,闭合性颅脑损伤的评分与分型,1格拉斯哥昏迷评分法(GCS) 2伤情分型： (1)轻型：13-15分，意识障碍在20min以内 (2)中型：9-12分，意识障碍20min至6h (3)重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者,创伤评分(TS),评分计算方法：TS=A+B+C+D十EA：昏迷评分(GCS) ：1415为5分，1113为4分， 810为3分，57为2分，34为1分B：呼吸频率(bpm)： 2024为4分，2535为3分， 35为2分，90mmHg为4分，7089mmHg为3分， 5069mmHg为2分，049mmHg为1分，无脉搏为0分E：毛细血管再充盈试验：正常为2分，延迟为1分，无反应为0分,TS评分是美国外科医师学会推荐使用的评分系统。当患者创伤TS评分在13分以下时，应及时送往创伤中心救治。,CRAMS评分,用循环(C) 、呼吸(R) 、腹部(A)、运动(M)和语言(S)五个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分体系 意义： 分值7的伤员属轻伤，死亡率为15； 分值6者为重伤，死亡率为62,二、伤情估计,创伤病人因手术紧迫，术前不可能获得详细的病情资料。但通常情况下，手术也应在充分体液复苏后进行。若病情稳定可以允许同择期手术一样，作充分的术前评估和必要的检查。,（一）外伤情况,包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况。有些检查对麻醉尤其重要，如脑外伤病人头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管移位 ，有无纵膈积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境,（二 ）失血量的估计,失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml，肠梗阻早期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞窄时可达40006000ml。,临床表现 分 级 失血量(ml)2000失血容量(%) 40%脉搏(次/分)100100120140血压(mmHg) 正常或升高降低 降低明显降低周围循环 正常较差差严重障碍呼吸频率(次/分)14202030304035尿量(ml/h) 302030515无尿中枢神经系统 轻度烦躁中度烦躁定向障碍嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体晶体晶体或胶体输血晶体或胶体输血,美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期,（三）一般情况,包括年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。,（四）合并存在的疾病,麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关。尤其是合并心血管、神经和血液病的创伤病人死亡率大于10%。此外老年创伤病人、多发性创伤和持续性低血压病人发生严重并发症，预后也较差。对合并心血管疾病的老年病人作肺动脉压监测有利于指导输血输液和血管活性药的使用。,三、创伤性休克病人的病情特点1病情紧急2病情严重3病情复杂4疼痛剧烈 5饱胃,第二节 创伤性休克病人的麻醉特点,1不能耐受深麻醉2难以配合麻醉 3难以避免呕吐、误吸4麻醉药作用时间明显延长5常伴有不同程度脱水、酸中毒 6常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,一、急救处理,1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。2.抗休克治疗。(l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。(2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。(3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征;(4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定;(5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录;(6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。(7)留置导尿，定时测尿量;(8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查;(9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手术等)。,二 、气道处理,对下列病人的气道处理应采取紧急措施：意识丧失后舌根下垂所致的气道梗阻；因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；因口腔外伤，如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻；胸部创伤呼吸急促的患者；休克或烦躁需要镇静剂的患者,解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉通气道等，均能使气道保持通畅，这些方法适用于能保持自主呼吸的病人。直接喉镜明视下经口腔气管内插管是紧急情况下确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好头颈位置（防颈椎损伤），并适当压迫环状软骨防止空气进入胃里和胃内容物返流 。,对于各种原因无法采用经口气管内插管而又必须实施紧急气道处理的患者，则应立即采用气道喷射通气或紧急环甲膜切开术 其它还有纤维光导支气管镜、逆行气管插管术等。,三、循环管理,（一）液体复苏 创伤患者的液体治疗应按以下三个步骤进行：首先恢复患者的循环容量，对以往健康的创伤患者，直接死于贫血的可能性极小，多数死于低血容量休克；其次是恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；第三是维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其它血液成份 。,在液体复苏过程中，需注意以下几点：,常常低估了血液丢失的实际容量；外科手术操作时，组织液丧失量每小时48ml/kg；若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的23倍；多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容 量；血红蛋白应维持在8g/dL以上；HCT最好30%。大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在7万/mm3以上；多数创伤患者在到达医院时处于低温状态，若大量使用未经加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。, 平衡液(以乳酸林格氏液为代表) 其成份与组织间液基本相同，输入后1/3留在血管腔内起扩容作用，2/3进入组织间隙补充组织间液。葡萄糖液 休克时儿茶酚胺释放增加，促进肝糖元分解并抑制胰岛素的分泌使血糖升高；此时输入的糖并不能被充分利用。10%及50%的葡萄糖虽可起短期扩容作用，但继之可引起高渗性利尿，加重低容状态，对复苏不利。生理盐水由于含氯高于正常，大量输入易引起高氯性酸中毒，因此在治疗休克时不宜单独使用。,晶体液,大量输注平衡液的问题难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织水肿,人工胶体液,1.右旋糖酐中分子右旋糖酐 ：平均分子量75000，维持作用612小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。由于该制品有覆盖血小板和血管壁而引起出血的倾向，本身又不含凝血因子，24小时用量不应超过1 500ml,2.羟乙基淀粉,能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻。但长期应用会造成组织蓄积和器官功能损害的危险。为防止过度血液稀释作用带来的风险，日剂量一般不应超过33ml/kg,3明胶类代血浆,能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，有利于静脉回流，改善心输出量和外周灌注。有血液稀释作用和改善微循环，加快血流的效果 明胶半衰期较短，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用可引起过敏反应、高钾血症慎用,（二）输血,临床输血原则1.能不输血，尽量不要输血。2.可不输全血的，不输全血。3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。4.大力开展成分输血、自身输血，科学合理用血。,1、浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量被纠正的患者。低血容量可用晶体液或胶体液补充。（1）血红蛋白100g/L，可以不输。（2）血红蛋白100109/L，可以不输。2、血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血2、患者急性大出血输大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量相当于患者自身血容量)。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令抗凝血作用,新鲜冰冻血浆(FFP),用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,全血,冷沉淀,纤维蛋白原22），吸入气体加温和湿化，所用的复苏液体加温至37