感染性休克合并心功能不全—矛盾治疗中的艺术

感染性休克合并心功能不全 -最基础的问题，最艰难的抉择,阜外医院 曹芳芳,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或明确的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,全身性感染(sepsis): 流行病学,Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.,全身性感染发病率的推算,平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.,感染性休克与心血管系统,心血管系统：中心、关键作用,暖休克,冷休克,高心排血量低外周血管阻力组织灌注不足,心功能正常或代偿,心功能抑制,感染性休克-心功能的代偿,增加心脏做功,容量复苏,DO2 = CaO2（动脉血氧含量） Q（血流量）,正性肌力药,提高外周氧供,终极治疗目标,心脏,外周,DO2,VO2,感染性休克合并心功能不全的特点,不是所有感染性休克患者均表现典型的血流动力学特点合并心功能衰竭的感染性休克患者 体循环阻力可能不低 心输出量并不升高，甚至降低 不能像普通感染性休克患者一样代偿,心功能不全,生理,病理,SV,左室前负荷,Frank-Starling曲线,心功能越差容量空间越小,心功能不全,有代偿空间者：加用正性肌力药 （多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农）严重心衰：机械辅助,减少外周氧耗,心脏休息,感染性休克对心脏功能的影响,早期：血管功能不全，血管麻痹心输出量不变或增加：心肌功能却不全二者同样重要隐性心功能不全 CO高，也许不必要血管活性药显性心功能不全 合并心功能不全，需要正性肌力药,感染性休克急性期和恢复期心室容积和心功能参数的演变,左心室舒张末期容积 225ml,左心室收缩末期容积150ml,急性病变阶段（低血压和SVR减低）,恢复阶段（正常血压）,左心室舒张末期容积 125ml,左心室收缩末期容积50ml,平均动脉压 40mmHg中心静脉压 2mmHg心输出量 11.25L/min心率 150次/min每搏输出量 75ml体循环阻力 270dyn*s/cm5射血分数 33%,平均动脉压 70mmHg中心静脉压 5mmHg心输出量 5.25L/min心率 70次/min每搏输出量 75ml体循环阻力 1067dyn*s/cm5射血分数 60%,Historic Milestones,第一阶段：前高后低,高CO（染料稀释法）：皮肤温暖，脉搏有力和低血压（暖休克）低CO：皮肤冰冷，脉搏无力（冷休克）Sepsis引起心衰或心肌抑制：心肌收缩减弱，静脉回流减少质疑：容量可能是决定CO和预后的关键,第二阶段：只高不低-高的同时即有低,只高不低：容量复苏后均表现为循环高动力状态（高CO，低SVR），常持续到患者死亡，认为预后和心功能无关 PACs的出现高的同时即有低（抑制） Paker：CI正常或升高，LVEF总体下降 Raper：血压正常sepsis患者与创伤对比，肯定了感染对心肌的抑制作用，后超声证实LVEF低 Ognibene：感染性休克时心脏对液体复苏的反应明显减低，F-S向右向下，心室收缩功能下降,第三阶段：深入认识阶段,心脏超声感染性休克患者：正常的LVEDV，减低的LVEF，严重减低的SV，LVEDV存活者逐渐增加而死亡者逐渐减低持续48h感染性休克患者，24%-44%明显的左心室收缩功能不全，心肌抑制组患者死亡率更高均选用了类似EF的指标EF：心脏前、后负荷、心率、心肌收缩性影响 感染性休克相关影响因素多 也许并不能代表心肌内在收缩性能,感染性休克相关心肌损伤的机制,感染性休克心血管系统主要病理生理机制,sepsis心功能不全研究的局限性,sepsis心功能不全模型的建立：需进一步研究，人类sepsis极端复杂性 ，无完美选择我们肯定能提高机体对sepsis的反应和相关认识随着技术的进步，创新性诊断、评估、监测的手段必然出现和发展,感染性休克合并心功能不全终极治疗目标,心脏,外周,DO2,VO2,增加DO2,减少VO2,镇静机械通气肠外营养浅低温IABPECMOCRRTLVAD,减少外周的VO2减少心脏的VO2,感染性休克合并心功能不全-增加DO2之液体复苏,增加有效循环血容量维持血流动力学时间长改善心脏功能的可能降低休克的死亡率,严重全身性感染与感染性休克的液体复苏治疗,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治疗与感染灶控制,早期目标指导治疗,持续低血压或乳酸 4 mmol/L最初6小时内达到的目标CVP 8 12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%1B证据,强化胰岛素治疗严格控制血糖,全身性感染: 早期目标指导治疗,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,全身性感染: 早期目标指导治疗,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,EGDT与感染性休克的预后,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,心血管猝死21% vs. 10%P = 0.02MODS22% vs. 16%P = 0.27,液体过多的弊端,心脏过负荷所致心功能不全加重 Frank-Starling机制，容量已无代偿空间肾脏滤过功能加重组织间隙水肿 肺的顺应性下降 细胞代谢受损 伤口愈合困难 胃肠道功能恢复延迟血液稀释,容量管理策略,早期充分策略：24hr甚至6hr内评估心功能、容量状态及容量反应性在肺水肿、氧合、心功能、可接受的范围，尽量保证组织灌注尽早选用血管活性药物（包括正性肌力药物），避免前负荷过重，以保护心脏功能,容量管理策略,晚期限制策略 晚期：24hr后72hr内 限制：适度争取液体负平衡 促进过负荷的容量排出Fluid management is a matter of timing. Rivers EP. N Engl J Med 2006;355:25642575,感染性休克合并心功能不全-增加DO2血管活性药物之升压药,多巴胺vs去甲肾上腺素多巴胺可能在收缩功能不全患者有用，但比去甲肾上腺素发生更多的心动过速及心律失常5项RCT研究短期死亡率去甲肾上腺素低,感染性休克合并心功能不全-血管活性药物之升压药,去氧肾上腺素：由于可能潜在降低CI，不推荐心功能不全患者肾上腺素：传统治疗无效的二线药物（缺血、低血糖等风险）；但330例RCT E vs NE 28天死亡率一致。血管扩张药物：用于充血性心衰、低心排患者在血压恢复后有生理学改善。,感染性休克合并心功能不全-血管活性药物之正性肌力药,多巴酚丁胺是已知或可以低心排病人的第一选择多巴酚丁胺增加额外的氧输送是无益处的感染性休克患者液体复苏后，正性肌力药与升压药联合应用，如去甲肾上腺素、肾上腺素用于CO不能测量时,增加DO2之新型药物及作用途径,左西孟旦为钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递而起作用直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化增加了心功能的储备，不仅是解决由于流量减低造成的组织灌注不足,减少VO2,镇静机械通气肠外营养浅低温IABPECMOCRRTLVAD,减少VO2之浅低温,温度上升1，心率平均增加18bpm温度下降1，代谢下降1013%温度（37.5 34）氧耗下降3545%心脏做功减少心肌保护脑保护肾保护,减少VO2之机械辅助,机械通气 减少呼吸耗能：3-5%，镇静10%，增加血氧含量IABP：减负心脏VO2与增加外周DO2 左室收缩压和射血阻力降低约1020；左心室舒张末容量下降20；心排量增加0.5Lmin.m2ECMO，LVAD：减负心脏VO2与增加外周DO2 减少心肺做功50%，增加血氧含量CRRT：