高热诊疗思路

高热的诊断处理,定义,当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温就会超出正常范围，称之为发热。,正常体温,正常体温常以肛温36.537.5，腋温3637衡量。通常情况下，腋温比口温(舌下)低0.20.5，肛温比腋温约高0.5左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。,发热分度,低热：37.338中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41 以上,一般对机体损伤不大，但脑水肿者，即使低热对大脑亦有损害,对机体任何组织均可造成严重创伤,高热,高热(High Fever)在临床上属于危重症范畴。若患者所测腋温的值长时间高达39.140称为高热不退。,发热热型与疾病,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；,发热热型与疾病,波状热：布氏杆菌病；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,发热过程,体温上升期骤升型；缓升型体温持续期数小时；数日；数周体温下降期骤降型；渐降型,高热对机体影响,物质代谢变化 分解代谢增强 水盐和维生素代谢,高热对机体影响,生理功能变化 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿系统,高热对机体影响,心理影响 恐惧、害怕、 紧张、焦虑等,病 因1,感染性发热 病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体,病 因2,非感染性发热变态反应：输液反应、血清病、药物热等。,外生性致热源内生性致热源,刺激体内致热源细胞,产生并释放致热源物质,内分泌与代谢疾病 产热量异常增多,病 因3,体温调节中枢功能异常 物理性因素：中暑 化学性因素：安眠药中毒 机械性因素：脑外伤、脑出血,体温调节中枢受损,体温调定点上移,调温效应器反应,产热大于散热,诊断思路,超高热危象的早期信号 高热伴寒战，脉速，气急，烦 躁，抽搐，休克，昏迷等,诊断思路,诊断思路,诊断思路,两个要点1. 即使是疑难病例，常见病的非特征性表现仍较罕见病常见，注意掌握一些常见病的非特征性表现。如：阑尾炎、心肌梗死等以腹泻为首发表现；伤寒以肠穿孔为首发症状；重症肺炎以休克为第一症状等。,诊断思路,两个要点 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现，并互相“定位”。如： GBS 对称性远端肢体无力,诊断思路,有的放矢的原则1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton-“为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”,诊断思路,“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避 免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些 症状、体征是逐步显现出来的,诊断思路,几条诊断“定律”绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提,诊断思路,收集病史（找原因及诱因）流行病资料-发病地区，季节，接触史。 地区：血吸虫病、流热 季节：乙脑、疟疾蚊子传播 接触史：菌痢、食物中毒不洁饮食,诊断思路,发热的特点 起病急缓一般感染性疾病起病急，症 状重。非感染性相对较缓，症状轻。 热型不同热型，提示某些疾病。 伴随症状寒战(哪些病有或没有)，皮疹，呼吸道、消化道症状、循环、神 经、泌尿系统症状 ，淋巴结或脾肿大， 脑膜刺激症状，出血倾向等。,诊断思路,体格检查（寻找病因，判断程度）全面体格检查：特别是面容、皮疹、出血点、淋巴结及肝脾肿大等重视局部体征：肺部、心脏、腹部等,诊断思路实验室检查(补充病史及体检的不足),常规:血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等。感染病:血(同时2个部位抽血 、2030ml/部位)、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等。,诊断思路实验室检查(补充病史及体检的不足),结缔组织病: 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤: CT、MRI、ECT；内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、CEA等,常见超高热疾病 1,高热型中暑病 因：物理因素所致 诱 因：高气温、高气湿、通风差 起病形式：起病急骤T41 临床特征：T、P、R、BP、先升后降，瞳孔缩 小，皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷鉴别诊断：脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢,常见超高热疾病2,中毒性菌痢 病 因 感染性疾病 诱 因 不洁饮食史或接触 起病形式 突然变热 临床特征 高度毒血症、休克和中毒性脑病表 现(大便、CNS、呼吸、循环系统改变。) 鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、 中暑。,常见超高热疾病3,甲状腺危象病 因：内分泌疾病甲亢诱 因：感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药起病形式：发热T39，心率120200次/分临床特征：甲亢症状体征加重伴高热、心悸(极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等)鉴别诊断：除外其他感染及心脏病,常见超高热疾病4,ICU常见超高热疾病感染性疾病血管内导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎尿路感染鼻窦炎术后发热或手术切口感染中枢神经系统感染,常见超高热疾病4,ICU常见超高热疾病非感染所致的发热 药物及血制品发热中枢受损重度颅脑损伤,高热的处理,紧急处理原则维持基本生命 迅速降温 补充体液 消除诱因 治疗病因 对症处理,高热的处理,急救护理-严密观察病情 T、P、R、Bp、神志 末梢循环 伴随症状及程度 出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重） 原因及诱因是否解除 降温及治疗效果,高热的处理,急救护理-降 温 物理降温首选，简单安全，疗效较快。 药物降温适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。 常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。 冬眠降温常与物理降温联合应用，降温、镇 静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、 纠正休克，注意血压。 常用药物：冬眠1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）。,迅速、有效降至38.5 左右,高热的处理,适应症 项目 温度范围 注意事项,高热、烦躁 冰水擦浴 0 4 肛温降至33不低30 末梢灼热者 冰水浸浴 体温降至38.5左右 冰敷 冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝） 冰帽 冷湿敷 0 4 25min换布一次，30min 体内降温 NS2530ml胃内注入，10min后抽出，反复多次寒战、高热 温水擦浴 3235 末梢厥冷 酒精擦浴 30%50%,物理降温方法：,高热的处理,物理降温注意事项 冰水浸浴每15测肛温一次，体温降至 38.5左右停止； 浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法 自上而下，由耳后、颈部始直至皮肤 微红； 不宜短时间降温过低，以防虚脱；伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴；补充液体，维持水电解质平衡；,热者冷降冷者温降,高热的处理,寻找病因对因处理： 细菌感染合理应用抗生素(2h内用药)输液反应停止输液甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药诊断性治疗：用药有指征，停药有根据原因不明发热：加强观察检查，支持疗法,针对病因采取有效措施,高热的处理,加强基础护理,环境体位饮食营养保护重要赃器功能吸氧、保持呼吸道通畅镇静解惊心理护理,高热的处理,对症护理,高热惊厥护理(止惊、降颅内压、降温)皮肤护理口腔护理加强呼吸道管理重视生活护理，防止坠床,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理及早降温：在脑水肿高峰之前(伤后24天)降至37。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理 低温疗法：低温分度轻度：3335中度：2832深度：1027 当体温降至3536时，脑内压明显降低，灌注压明显升高。但头部温度可更低。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理足够时间：病情稳定，神经功能恢复(出现听觉反应)，一般需37天，必要时延长到23周，最少不能短于48小时。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理降温要稳：温度不可忽高忽低、中途升温