颈椎病的诊治林书

颈椎病的诊治与骨科康复,四川省人民医院四川省科学医学院 林书,（一）概 念,由于颈椎间盘的退变等颈部损伤继发的病理改变，累及颈部的神经根、椎动脉、脊髓、交感神经而产生一系列症状和体征的综合征。,一、颈椎的解剖特点,7个椎体 6个椎间盘 8对神经,寰椎,枢椎,3.4.5.6具有椎骨的共同结构，为普通颈椎。颈1（寰椎）、颈2（枢椎）、颈7椎形态结构特殊，属于特殊颈椎。,一、颈椎的解剖特点,7个颈椎均有横突孔，内有椎动脉及椎静脉通过。横突末端各有两个结节，结节间有脊神经沟。3-7椎体上面有椎体钩，俗称钩突，与上位椎体形成钩椎关节，增强了颈椎的稳定性。,在脊柱的两侧，一个脊椎的下关节突与其下面的一个脊椎的上关节突形成一个关节，叫小骨突关节或椎间关节，覆盖有软骨及关节囊，是真正的可动关节。,邻近结构,椎间盘,椎动脉,脊神经,神经根症状的定位,颈椎病的临床症状和体征,Vernon-Roberts et al., Spine (Phila Pa 1976) 2007.,（二）神经根型,以颈神经根（周围神经）受累为主要临床表现的颈椎病。通常痛、麻到手指。影响上肢，肌力下降、腱反射减弱。,1.年龄2.反复发作。3.上颈椎颈肩部疼痛，下颈椎病变可向前臂放射。4.查体：颈部肌肉僵直，活动受限。肌力下降。 压痛点：棘突、棘旁、肩胛骨内缘。 有神经根性反射疼痛、麻木体征。5.X片、CT、MRI检查,诊断：,（2）特殊检查： 臂丛神经牵拉试验阳性 轴向挤压试验阳性 头顶叩击试验阳性 腱反射：肱二头肌（C6）或肱三头肌（C7）反射减弱或消失。,Spurling试验(椎间孔挤压试验),患者头转向患侧并稍屈曲，检查者右手掌置于患者头顶，左手轻叩击掌背，当患肢出现放射性疼痛或麻木感时，即为阳性。提示有神经根性损害，见于神经根型颈椎病。,臂丛神经牵拉试验(Eaten试验 ),患者低头，检查者一手扶患者头颈部，另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作， 则称为Eaten加强试验。,引颈试验,让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性，提示为神经根型颈椎病。,颈椎病X线:椎间隙高度丢失椎间失稳骨质增生,椎间盘突出CT征像,(椎间盘密度低于椎体、高于脊膜囊)膨出-椎间盘均匀地超出椎体。突出-椎间盘突出于椎体后缘呈软组织密度影，可见钙化，硬膜囊及其外的脂肪受压、变形,影象学检查,椎间盘突出 中央型：髓核物质通过纤维环后部突出，到达 后纵韧带下，此型较常见。 侧方型：亦称椎间孔型，突出物可压迫椎间孔 处的神经根 侧后型：由于纤维环最薄弱的部位在椎间盘后 方中线两侧，故此型最常见,左后方突出,椎间盘突出分型,中央型突出,侧后型突出,椎间盘突出,以椎动脉受累，继而产生椎基底动脉供血不足为主要临床表现的颈椎病。 也称眩晕型颈椎病。头痛，头晕，耳朵响，看不清，头面部症状为主，天旋地转，转头有关。,（三）椎动脉型,诊断：,与颈部活动有关的发作性头晕，尤其是头颈部转动时。 多为短暂性或一过性。 严重者可发生猝倒，但无意识障碍。,体征：,有些病人在颈部过伸或旋转时可诱发头晕症状。 合神经根损伤者，可检查出相应体征。,X片： 可见颈椎退变，生理弧度变直， 钩椎关节骨质增生及椎间不稳表现。 TCD： 椎动脉及椎基底动脉血流减慢。 椎动脉造影： 对诊断具重要价值。 尤其是动态椎动脉造影。 可直接显示椎动脉狭窄或 受压的节段及程度。,钩椎关节增生硬化压迫椎动脉,以颈脊髓受损为主要临床表现的颈椎病。左路不稳，下肢肌张力高，踩棉花感。,（四）脊髓型,1.症状： 首先表现单侧或双侧的下肢症状；继而出现上肢症状，仍从肢体远端开始；严重者可出现四肢瘫痪。 精细动作不协调，如：双手不灵活，写字、持筷、系扣动作困难。 常有胸或腹部束带感，双脚踩棉花感。,（四）脊髓型颈椎病,2.体征： （1）感觉障碍（以痛觉障碍为常见） （2）肌张力增高 （3）浅反射减弱或消失，腱反射亢进，病理征阳性,正常,颈椎间盘中央型突出,颈椎病椎管狭窄,后纵韧带骨化,临床表现同脊髓型和神经根型病因不明东方人发病率高影象学易于区分,影象学检查,平片见颈5/6椎间隙狭窄，并伴有椎体后缘骨赘。MRI可见颈5/6椎间盘向后正中突出，压迫脊髓,以头颈、上肢的交感神经功能异常为主要临床表现的颈椎病。 最复杂：症状最特别、严重，可能表现为胃肠型，心慌胸闷，全身出汗等内科症状，一过性的，反复发作,（五）交感型,1.交感神经功能异常（兴奋或抑制）症状：头部症状：头痛、偏头痛、枕部痛、头晕头胀眼部症状：眼窝部胀痛，流泪，视物模糊、彩视、甚至失明，双侧瞳孔或睑裂大小不等。心脏症状：心律不齐，心动过速或过缓，心前区疼痛。周围症状：肢体发冷或发热，感觉麻木，出汗功能障碍。,（五）交感型颈椎病,2.X片： 颈椎退性改变，颈椎侧位过伸过屈位像显示节段间不稳定的征像。 有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病X线征像，则可确定诊断。,诊断困难时，尚需进行一定时间的观察并排除其他系统疾病的可能。 交感型颈椎病与椎动脉型颈椎病在发病机理方面存在一定联系，临床表现有许多类似之处。两者在临床上很难区分。,非手术治疗原则,休息固定良好姿势有氧运动伸肌增强锻炼抗炎药物,药物治疗,消炎镇痛类药物活血括管药改善脑组织代谢药激素类药物利尿脱水药维生素类麻醉类及其他,颈椎间盘突出症 颈椎不稳 颈椎局限性发育性椎管狭窄症 颈椎孤立型后纵韧带钙化症发育性颈椎管狭窄 颈椎病-多节段椎体后缘非巨大骨赘继发性多节段椎管狭窄（外伤等因素）颈椎连续型后纵韧带钙化症（OPLL）颈椎黄韧带肥厚或钙化,临床上，各种颈椎病很多，严重者常需手术治疗,手术治疗适应征,手术适应症的基本点：不稳、畸形或神经组织受压保守治疗失败神经损害加重根据对颈髓病变自然病程，可以预测颈髓病变将进行性加重对大多数患者，持续性疼痛、运动功能障碍，是主要的手术指征。,颈椎外科手术原则, 减压：直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复 正常的脊髓形态和有效的椎管容积；, 重建序列：恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和椎间高度；, 植骨：充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合；, 固定：尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。,前路 ？后路 ？前后路一期完成 ？常常由于前后路手术选择不当导致治疗无效,甚至恶化。如同：某些病例选择 大体手术 ？ 微创手术 ？,手术入路,颈椎前后路手术的选择是一个必须严肃认真对待的问题。 对于某些复杂病例来说，有时难以确定首选入路。,?,临床表现 前路 后路 1压迫因素 来自脊髓前方 来自脊髓后方2病变节段 少节段（3个以内） 多节段（3个以上）3骨赘 大（3mm以上） 不太大（3mm以下）4. 神经损害 运动障碍为主 感觉障碍为主5OPLL 孤立型 连续型6颈椎管狭窄 局限性 多节段7压迫因素来自 前路作为次选 首选后路 脊髓前后方 （脊髓前后方均严重受压迫）8颈椎损伤、骨肿瘤 可行一期前后路联合手术 （脊髓前后方均严重受压迫） ,前后路选择的参考,颈椎间盘突出症；颈椎病大的后缘骨赘（3mm）；颈椎外伤自前方压迫脊髓；颈椎不稳；颈椎局限性发育性椎管狭窄；颈椎孤立型后纵韧带钙化症（OPLL）；颈椎肿瘤。,颈椎前路手术的适应证,入路简便，暴露良好；出血较少，常可不输血；彻底去除脊髓前方的致压物：突出椎 间盘、骨赘、骨折块、积血凝块等；椎体间植骨可稳定颈椎，加钢板内固 定则更为牢固；近期疗效满意，远期疗效稳定。,颈椎前路手术的优点,病人体位,仰卧位颈下垫枕透X线的手术床确保手术节段的上下椎体在透视下无遮挡。(如果有: 将肩膀稍微往下牵拉),手术入路,颈椎前外侧入路（左侧或右侧） 避免损伤喉返神经向两侧牵开软组织 (至颈长肌)暴露椎体前方,确定中线,确定中线并用骨凿做标记,钩凸关节,棘突,定点开口,在钻孔之前，可采用开口器钻透皮质骨，沿着预期的螺钉角度用力钻入，开口器尖端将钻入预期的孔内。,注意事项：1.位于相应椎体的上、下1/32.平行终板方向3.不应穿透对侧皮质。,钻入椎体撑开钉,放置椎体撑开器,将椎体撑开器套在撑开螺钉上并通过螺母调节撑开。,将骨块修整成与植骨腔相适合形状,稍偏紧植入两椎体间,松开移除撑开器,取下椎体撑开螺钉.,植 骨,钢板的安装,减 压,发育性颈椎管狭窄症；颈椎病多节段椎体后缘非巨大骨赘者；外伤后继发性多节段颈椎管狭窄；颈椎连续型后纵韧带钙化症（OPLL）；颈椎黄韧带肥厚或黄韧带钙化症；颈椎外伤自后方压迫脊髓；颈椎前路手术后疗效不佳或脊髓后方尚 有压迫者。,颈椎后路手术的适应证,扩大椎管，减压彻底；颈椎活动良好；应用生物蛋白胶覆盖硬膜裸露区， 防止粘连；解除颈椎病多节段脊髓受压；可用棘突骨在活页侧行椎板间植骨 融合，防止颈椎不稳。改良中野术 式不发生再关门。,后路手术1：centerpiece单开门,取后路正中切口，暴露第二颈椎下缘至第一胸椎上缘最常见的手术节段为C3-C7,手术暴露,注：1、保留C2后弓的完整和其上面的大部分肌肉附着点。 2、用枪钳和磨头去除颈2椎板下缘、中间的松质骨以及腹侧皮质骨，使椎板成穹顶样成形。,球形磨钻在开门侧椎板与侧块联合处磨出纵形骨槽依次磨去外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨,开门侧骨槽准备,注：保证骨槽的形成，评估铰链的坚硬程度,选用合适的球形磨钻在另一侧开槽,铰链侧骨槽准备,注：1、铰链侧开槽时，应该适当的多保留一些骨质，以便后面的调整。 2、如果椎板铰链在骨质充分去除的情况下仍不能弯曲，注意检查开门侧骨槽是否完全分离,切断开门区上下两端的黄韧带，分离囊壁组织和静脉。用双极电凝和剪刀或的枪钳法分离囊壁组织和下面的硬膜外静脉在轻轻打开椎板的同时，用神经拉钩分离静脉,打开椎管,注：在充分打开椎板之前，用带角度的探针检查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。,根据试模确定钢板的尺寸,钢板固定,钢板的椎板架固定在椎板侧，外侧固定在侧块,注：钢板下面的叉口固定在侧块边缘。这有助固定时候的稳定钢板的位置，同时也能减少外侧固定螺丝上的垂直负荷。,钻孔,钻孔和螺钉植入,螺钉植入,后路手术2：全椎板切除减压+侧块或椎弓根钢板内固定术,后路侧块螺钉系统,固定强度高 无脊髓损伤危险 不受椎板切除影响 有血管损伤可能,上关节突位于上位椎骨的峽关节突前方，在手术时只能看到侧块的中、下部分，即峡部和下关节突，习惯上称其为侧块，有人称之为“可视侧块”,侧块的上缘定义为上关节突关节面的最低点、下缘为下关节突的最远点。,侧 块 解 剖,Magerl技术：螺钉进点在侧块中点内上2-3mm，向上倾斜与上关节突面平行，向外倾斜25度，螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。,Roy-Camille技术：进钉点在侧块中心（小关节后面顶点）。螺钉方向：由后内指向前外侧，与矢状面呈10角度，以避开椎动脉。,Anderson技术：进钉点在侧块内侧1mm，进钉深度7-18mm，平均10mm。进钉方向：向外10度，向上30-40度（平行与上关节突关节面）。,由于神经根在上关节突前外侧穿出，因此向内侧和向头侧的角度越大，损伤神经根的可能性越大，螺钉理想的穿出点在横突上缘与侧块的结合部。,女，59岁，脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄症,对于退行性颈椎疾病，多数病例不必要行一期前后路联合手术。 对于颈椎损伤、骨肿瘤，有时需要行一期前后路联合手术。 适应证：脊髓前后方均受严重压迫、仅行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者。,前后路联合手术,骨折脱位脊髓前后受压,女43 甲状腺癌转移,人工颈椎椎间盘置换术,非融合理念人工颈椎间盘置换术（TDR）,骨科康复新理念,现代医学的两大显著特征：,一、医学模式由传统的生物学模式向“生物-心理-社会”模式转变二、临床疗效的评定标准由传统的疾病治愈向功能恢复方面转变,一、骨科治疗的理念改变,1、绝大多数骨与关节损伤可以通过手术改善生活质量2、术后的并发症易引起功能障碍： 1）关节肿胀、2）关节僵硬、3）伤口感染、4）骨折畸形愈合或不愈合、5）组织缺损、6）肌肉萎缩,随着运动水平的提高和高速交通工具的普及，受到运动损伤而接受手术并发的功能障碍的病例逐年增加,一、骨科治疗的理念改变,术后早期、科学、持续的康复锻炼对于患者的功能恢复具有重要的意义,一、骨科治疗的理念改变,三、骨科康复学的产生、发展及现状,骨科康复学是康复医学在骨科临床实践的一个分支学科。通过解除骨骼关节肌肉系统功能障碍的原因，从而消除致残因素，达到恢复功能的目的。,全力提升骨科康复水平的重要意义,当今世界骨科学发展迅猛，骨科手术数量巨大，对骨科康复的社会需求也随之迅速增加。康复具有巨大的社会效益，不争的事实已经证明，康复将会为人类的健康生活做出巨大的贡献。 康复是提高骨科手术效果、降低残障发生率不可缺少的重要组成部分。,三、骨科康复学的产生、发展及现状,多学科团队合作对骨科康复学科的意义,团队的组成取决于很多因素,包括患者的需要、便利的资源和医疗保险覆盖的范围。,其任务或功能主要包括: (1) 与患者及其家庭建立现实的目标 (2) 确保康复服务的连续性并协调各种资源 (3) 评价患者的康复过程和护理质量。,三、骨科康复学的产生、发展及现状,骨科康复学的实践与现状,国内骨科康复学的发展远远滞后。国内骨科医师对康复医学知识掌握重视程度不足，康复工作者的骨科知识也有待加强提高，相互间的交流不足，从而影响了骨科康复计划和技术的质量，由此造成国内骨科手术与康复的严重脱节。经济问题,三、骨科康复学的产生、发展及现状,骨科康复治疗的基本途径,改善：通过康复治疗改善功能代偿：通过矫形器和辅助具放大或增强功能替代：通过器具替代生理功能,三、骨科康复学的产生、发展及现状,骨科康复的最终目标是重新塑造健康精彩的人生,三、骨科康复学的产生、发展及现状,四、现代骨科康复新理念,“骨科康复一体化”，达到运动功能恢复，回归社会的目的。早期康复 不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且要从临床早期或术前就开始进行康复治疗，要强化临床康复意识。,康复高端技术也逐渐在骨科康复得到普及 骨科康复开始注重肢体功能综合训练，包含关节本体感觉、协调性、活动度、耐力、力量及速度的综合性训练。因此等速测试训练系统、表面肌电测试训练系统、平衡测试训练系统等大型评估训练技术和设备纷纷进军骨科康复领域。,四、现代骨科康复新理念,康复工程学-支具的使用,矫形器制作与装配技术是康复工程学的重要组成部分，几乎涉及到人体体外的各个部位。,四、现代骨科康复新理念,借助器具进行康复训练MOTORMED训练器,四、现代骨科康复新理念,卧位下的步态反馈训练系统,不同角度卧位下的站立步态反馈系统让 病人不具备站立能力就可以开始早期步行训练负重下的站立行走，有可能缩短真正步行时间，实现早期步行训练,四、现代骨科康复新理念,通过骨科康复最终实现运动梦想,四、现代骨科康复新理念,急性期1、休息：卧硬板床1周，可以适当垫高下肢以减轻脊柱应力 ，1周后可适当可以配合做一些直立位的腰痛治疗体操 ，避免弯腰久坐，以减轻腰椎间盘内压； 2、床上腹背肌等长收缩训练；3、骨盆牵引：减轻神经根性压迫；,五、腰椎间盘突出症康复,4、手法治疗：恢复脊柱的力学平衡 ；5、理疗：具有消炎止痛，促进局部血液循环等作用，可根据症状选用超短波、低频脉冲电、磁疗等；6、药物治疗：视疼痛程度选用非甾体类消炎止痛剂如：对乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等。有肌痉挛时可加用肌松剂如氯唑沙宗等药物，局部有水肿时可加用脱水剂甘露醇等。7、康复工程：离床时配用内置支撑钢条的弹力腰围制动、保护20-30天。8、心理治疗：,缓解期1、专项肌力训练 ：疼痛缓解后，可逐步开始腰腹肌力训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日23组，每组1015次，每次持续510秒。设计下腰痛患者躯干肌肉训练时，应综合考虑伸、屈肌，在全面增强的同时注意二者平衡。可根据肌力测试结果，对偏弱方作重点训练，同时注意保持腰椎正常前凸弧度。,2、有氧运动：能减轻腰椎负担，增强腰椎柔韧性和肌肉力量，有效缓解和预防腰痛。可选择大步走，做简单的伸展动作，打太极拳，骑自行车，游泳等。一周练2-5次，每次20-30分钟。注意做好准备活动和整理活动 ，锻炼遵循循序渐进的原则，避免运动伤害。,3、姿势矫正：腰椎间盘突出的原因，多数是由于长期的不合理姿势所导致 ，故治疗后期的姿势矫正是不可或缺的，合理的姿势是康复运动的基础和前提。,4、环境改造：按生物力学规律改造工作环境、家居环境，如：改造各种常用设施高度等，尽量减少弯腰，一般而言，以直立位或端坐位操作为宜。 5、心理调适治疗， 增强患者的抗压能力， 使患者以良好的心态回 归社会和家庭。,6、健康宣教：姿势疗法：了解并维持正确的坐、立姿势，即保持正常的腰椎生理前凸。脊柱调衡：需要长时间固定同一姿势或重复同一动作时，要注意定时改变和调整姿势和体位，并穿插简短放松运动。,充分利用杠杆原理，学习省力的姿势动作。如搬动重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，搬动重物时重物应尽量靠近身体，缩短阻力臂。避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先作热身运动。以增强脊柱抗负荷能力。肥胖者应适当减肥。营养：保持足够的维生素、钙等的摄入量 。,五、人工髋关节置换术后的现代康复,康复训练注意事项 术后早期禁止跷二郎腿，更不要在跷二郎腿的同时施压 禁止坐低矮凳（20cm左右），包括蹲便 侧卧位时尽量不要向手术侧侧卧，不要过度内旋或外旋髋关节，严禁屈髋内旋平卧位时两腿间不要并拢，可在两腿间夹枕头,术后1个月上下楼锻炼 1) 开始阶段需要借助楼梯扶手，而且每一步只能迈上一个台阶。 2)上下楼梯具体用哪条腿也是有讲究的，为了便于您记忆，我们用一句话来形容：“健腿上天堂（上台阶时先迈好腿），患腿下地狱（下台阶时先迈患腿）。最好由他人帮助，直到您认为有足够的力量和灵活性作保证。 3)上、下楼对于肌肉力量和身体的平衡能力是一项非常好的练习。注意不要上太高的楼梯，每级台阶不要超过25厘米。,五、人工髋关节置换术后的现代康复,六、人工膝关节置换术的现代康复,人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种疗效十分确切的手术，但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。康复训练的目的在于通过早期康复训练，恢复患肢功能及生活自理能力。,六、人工膝关节置换术的现代康复,通过肌力训练，加强关节伸屈肌肌力，促进全身体力和状态恢复。通过行走和协调性训练，改善膝关节周围肌肉和软组织平衡协调性，保证关节稳定。通过活动度训练，使关节活动能满足日常生活和参与社会活动的需要。通过膝关节主、被动活动，防止关节粘连，改善局部和下肢血液循环，防止某些术后并发症的发生。,TKA术后康复训练的目的,术前指导1）应加强患肢股四头肌的等长收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成510组。2）患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复23次。3）患者要学习如何使用拐杖 行走，为术后执杖行走作准备。,六、人工膝关节置换术的现代康复,术后第1周此期的目的为了减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，提高肌力。1 术后第27天，患肢股四