肩周炎的治疗

肩周炎的治疗,解剖基础,肩关节构成：3块骨6条韧带17块肌肉,返回,解剖基础,肩胛骨：两面三缘三角其中喙突、肩峰、冈上窝、冈下窝、外侧缘均是肩周后群肌肉附着点，也是手法的施术部位,肩胛骨后面观,肱骨：一体两端,其中肱骨大结节、小结节、大结节嵴、小结节嵴、三角肌粗隆是肩周肌肉附着点，也是手法与针刀的施术部位,结节间沟是肱二头肌长头肌腱的走行部位，也是针刀施术部位,解剖基础,韧带6条：肩锁韧带喙锁韧带喙肩韧带喙肱韧带盂肱韧带肩胛上横韧带它们都分布于肩关节的前部和上部，连接在锁骨、肩胛骨、与锁骨之间，当其受炎症侵袭，形成广泛粘连时会严重影响肩关节的后伸、外展、外旋活动,解剖基础,连结躯干与肩胛骨的肌肉6块：肩胛舌骨肌斜方肌肩胛提肌菱形肌胸小肌前锯肌,其六块肌肉连接于躯干与肩胛骨，主要控制肩胛骨的活动，见接影响盂肱关节活动度，不参与肩周炎的病变过程，但后期的康复锻炼有利于改善肩关节活动度,解剖基础,跨肩关节肌11块，直接影响肩关节活动,三角肌：覆盖肩部前侧、外侧后侧，负责肩关节的 前屈、外展、后伸功能,解剖基础,前群肌：大圆肌肩胛下肌肱二头肌喙肱肌胸大肌负责肩关节内收、旋内、前屈功能,肩部前群肌,解剖基础,肩部后群肌,后群肌：冈上肌冈下肌小圆肌肱三头肌背阔肌负责肩关节外展、外旋、后伸功能,与肩关节囊密切相关的结构,肩袖：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱经过肩关节囊的前面、上面、和后面，与关节囊紧贴，且许多腱纤维编入关节囊内形成肌腱袖是肩周炎主要诱发点或累及点,与肩关节囊密切相关的结构,肱二头肌腱长头：起自肩胛盂上结节，通过关节囊，经肱骨结节间沟下降是肩周炎主要诱发点和累积点，也是针刀施术的主要部位,与肩关节囊密切相关的结构,三角肌下滑囊（或肩峰下滑囊）：位于肩峰、喙间韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方,也是肩周炎的主要累及部位，封闭的施术部位,肩周炎定义,肩关节周围炎，俗称凝肩、冻结肩、五十肩，是指肩周肌、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症，早期以疼痛，中后期以活动受限为主要临床表现。,发病原因,肩部因素:软组织退行性变对外力承受能力减弱是基本因素长期过度劳动导致的慢性损伤是激发因素上肢外伤后固定过久导致的继发萎缩粘连肩部急性挫伤、牵拉后治疗不当肩外因素:颈椎病，心、肺胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病持续不愈使肩部肌持续性痉挛、缺形成炎性病灶，转为肩周炎,病变机制,肩关节动态平衡失调，肩关节周围广泛粘连、疤痕、挛缩、堵塞。 关键病变点有四个:肱二头肌短头起点（喙突）肩胛下肌止点（肱骨小结节）肱二头肌长头肌腱经过结节间沟处肩袖肌止点（肱骨大结节和肱骨小结节嵴）,临床表现,疼痛:肩部周围，牵涉到上臂或前臂，常无固定痛，但肩部有压痛，夜间疼痛加剧，严重者不能入睡或痛醒，活动时疼痛加剧，严重者走路时不敢摆动患肢活动受限:早期主要是由于肩关节周围疼痛，引起局部肌肉痉挛而使肩关节活动受限，后期主要是周围软组织产生粘连使手的外展、外旋、后伸受限，甚至不能洗脸、梳头影响日常生活,早期或急性期治疗:,目的:止痛、消炎、防止粘连，预防功能障碍方法: 口服药物 如NSAID类，疗效有限 局部痛点封闭 理疗如超短波、超声波、激光局部照射等,封闭治疗,注射药物:镇痛复合液:2%利多卡因35ml、强的松龙25mg、维生素B 1 100mg、维生素B 12 0.5mg，加注射用水1015ml；痛点选择：如喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肱骨大小结节及 结节间沟、冈上肌、冈下肌、大小圆肌附着点、三角肌下滑囊等（以患者压痛点为主）；注射剂量：每点34ml，每次34个痛点；注射疗程：每周2次，46次1个疗程，必要时可行下1个疗程治疗。,中末期治疗,目的:牵伸挛缩组织，松解粘连，扩大肩部活动范围，改 善肌肉萎缩方法: 针刀松解 关节松动术 局部牵伸技术 康复锻炼,针刀松解术,针刀操作前准备：针刀手术均在麻醉均在局麻下进行，术前常规消毒，铺消毒巾，肩关节功能位摆放按无菌手术操作，医者戴无菌手套、口罩及帽子。,针刀手术松解术,位置的选择:喙突顶点肱骨小结节结节间沟肱骨大结节后方2cm,最常用的四点,喙突顶点手术,肱骨小结节点手术,结节间沟点手术,肱骨大结节后方2cm点手术,以上术毕，取出针刀，用无菌纱布按压局部2到3分钟后，贴创口贴即可术后采用牵伸手法会巩固疗效后伸牵伸牵伸前侧肌群，松解前侧粘连前屈牵伸牵伸后侧肌群，松解后侧粘连上举牵伸松解关节囊粘连,注意事项,麻醉选择 除轻度病人（肩关节无明显障碍的病人）外，中、重度病人需在臂丛神经阻滞麻醉下做针刀松解，一是针刀松解较彻底，二是针刀术后手法很容易松解残余的粘连和瘢痕。如果在局部麻醉下进行松解和手法，尤其是强行手法松解粘连，容易引起骨折和肩关节脱位。,注意事项,喙突处松解，喙突顶点范围只有0.8cm左右，但却有5块肌肉、韧带的起止点，针刀对肩周炎的喙突松解部位位于喙突的外1/3处，以松解到肱二头肌短头的起点，如果在中1/3或内1/3疗效不好，还可能引起其它组织的损伤。,注意事项,防止头静脉损伤 头静脉起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、上行至肘窝，在肱二头肌外侧沟内继续上行，经过三角肌胸大肌间沟，再穿锁胸筋膜汇入腋静脉或锁骨下静脉。在做肱骨小结节处肩胛下肌止点松解及肱骨结节间沟处肱二头肌长头松解时，表面是头静脉的走行路线。预防头静脉损伤的方法是先摸清三角肌胸大肌间沟，旁开0.5cm进针刀，严格按照针刀的四步进针法进针，即可避免损伤头静脉。,主要病变关键点针刀松解的临床意义,喙突顶点松解肱二头肌短头起点的粘连结节间沟点松解肱二头肌长头通过结节间沟的粘连松解上面2点，以恢复肩关节的后伸功能肱骨大结节后方2cm 松解小圆肌止点的粘连恢复肩关节的前屈功能肱骨小结节点松解肩胛下肌止点其它点松解冈上肌或冈下肌止点，肩峰下滑囊点，肩关节囊压痛点松解上面2点，恢复肩关节的上举、外展及旋转功能,关节松动术,作用机制：促进关节液流动，增加关节软骨及关节内纤维软骨无血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活动受限引起关节软骨退变；缓解疼痛，刺激关节的力学感受器，减少脑干和脊髓致痛物质的释放，提高痛阈；松解组织粘连，保持和增加周围软组织的伸展性，改善ROM。,关节松动术,肩胛胸壁关节的松动,改善肩胛骨的旋转运动，从而改善盂肱关节的活动,关节松动术,肩关节的轴向牵引,肩关节的分离牵引,牵拉关节囊，改善关节囊的延展性,关节松动术,肩关节前后相的滑动,改善肩关节的前屈功能,关节松动术,肩关节外展上下相滑动,改善肩关节外展功能,关节松动术,肩关节的外旋摆动,增加外旋活动度,中后期可配合磁热