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文档简介
长期留置导管的常见问题及对策,张玉强上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所,长期血管通路的类型,自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套长期留置导管,长期留置导管的种类及改良,1、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者;2、肾移植前过渡期的患者;3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者;4、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者;5、患有严重的动脉血管病的患者;6、低血压而不能维持瘘管血流量;7、心衰不适合做内瘘的患者。,长期留置导管的适应症,长期留置导管的置管方法,经颈内静脉法: 利用Seldinger技术,穿刺部位同临时性插管,最常用右颈内静脉经颈外静脉法:经锁骨下静脉法: (少用)经股静脉法: (少用),Seldinger technique(经颈内静脉入路),导管头端位置路径出口,经颈内静脉入路,经颈内静脉入路,勿打折固定封管,经颈内静脉入路,经颈外静脉入路,疗效确切,可以满足常规血透需要 操作简单,手术并发症少 创伤小,避免术中大量出血 术后导管通畅率高 大大降低导管材料的成本费用 易于推广和普及 预弯导管可避免导管打折引起的血流不畅现象 但仍有极少数患者因自身血管原因需要改行经颈内静脉入路置放术,手术成功的要点,术前:评估,详细体检手术:熟练术后:护理,监测,处理,常见并发症流量欠佳感染再循环增加导管脱落血/气胸心律失常血肿,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,尽量避免临时导管置入和留置,流量欠佳,长期留置导管血栓治疗,PC血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,导管位置异常,引导钢丝更换导管,腔内血栓,连续6h导管内滴尿激酶,剥离器剥离,血栓摘除术,导管移位,调整导管位置,流量欠佳,K/DOQI推荐尿激酶溶栓方案,1、抽吸堵塞导管,去除肝素2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管3、用生理盐水填充导管剩余部分4、每隔10min,追加生理盐水0.3ml,共2次, 将尿激酶推向导管远端5、抽吸导管6、必要时,重复上述步骤,流量欠佳,K/DOQI要求:,AVF在透析通路中至少占40,AVF累计通畅率不应作为医疗质量的指标AVG的累计通畅率至少:1年70,2年60,3年50皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求,资料表明1年累积通畅率为3065,流量欠佳,长期留置导管感染率,研究表明,菌血症的发生大约是1例200-250个导管日。Marr等,102名病人,计16081个导管日,有41人共发生62次菌血症,其发病率为391000个导管日。G+菌占63Saad等,101例病人,为期15581天,86次菌血症发作,平均为5.5次1000导管日。G+菌占52, G-菌267,感染,长期留置导管感染的治疗,PC感染包括出口感染、隧道感染、导管感染和败血症,其治疗方法取决于感染的性质局部感染:有效抗生素,局部良好护理,不拔管;隧道感染时,应静脉用药;感染不能控制时拔管败血症:静脉用敏感抗生素,症状持续36h,拔管;部分导管局部未受损害患者,可用导丝引导更换导
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