M受体拮抗剂临床应用专家共识

编写共识目的： 补充OAB指南未充分表述的部分内容 本共识的重点内容：M受体拮抗剂临床应用,共识与指南的区别： 以专家意见为主要依据 循证医学级别低于指南,共识编写：有经验的专家执笔 先后5次专家集中讨论共识发表：中华泌尿外科杂志 2014年2月第35卷第2期,共识的主要内容,一、M受体拮抗剂概述二、M受体拮抗剂治疗OAB的临床应用建议三、M受体拮抗剂在特殊OAB患者中的应用 （一） BPH合并OAB （二）混合性尿失禁 （三）神经源性OAB （四）下尿路术后OAB （五）导尿管相关OAB （六）下尿路感染合并OAB （七）膀胱肿瘤切除术后腔内灌注出现OAB （八）间质性膀胱炎（IC）合并OAB （九）老年OAB （十）儿童OAB,共识的主要内容,一、M受体拮抗剂概述二、M受体拮抗剂治疗OAB的临床应用建议三、M受体拮抗剂在特殊OAB患者中的应用 （一） BPH合并OAB （二）混合性尿失禁 （三）神经源性OAB （四）下尿路术后OAB （五）导尿管相关OAB （六）下尿路感染合并OAB （七）膀胱肿瘤切除术后腔内灌注出现OAB （八）间质性膀胱炎（IC）合并OAB （九）老年OAB （十）儿童OAB,M受体及其亚型在全身广泛分布,唾液腺：M1,3,4,心肌：M2,眼睛（睫状肌,虹膜）： M3,5,胃肠道：M1,2,3,CNS： M1,2,3,4,5,膀胱（逼尿肌）： M2,3,影响记忆、认知功能 、精神、谵妄、嗜睡、幻觉,口干,眼干、视觉模糊、瞳孔扩大,减慢传送时间、便秘、影响括约肌、胃酸分泌,减弱收缩，尿潴留,心动过速, 心悸,Andersson KE. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):46-53.Glavind K, Chancellor M. Int Urogynecol J. 2011 Aug;22(8):907-17.,膀胱中只有M2和M3两种亚型,M.G. Lucas, et al. 2013 EAU Guidelines on Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. 2013.Francisco J. Morales-Olivas and Luis Esta. Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (1): 43-52.,OAB治疗常用M受体拮抗剂的分类,Nilvebrant L, et al. Eur J Pharmacol. 1997 May 30;327(2-3):195-207.Gillberg PG, et al. Eur J Pharmacol. 1998 May 22;349(2-3):285-92.Ikeda K, et al. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2002;366(2):97-103.,M受体拮抗剂是广泛接受的OAB一线治疗药物,中华医学会泌尿外科学分会（CUA）,中华医学会泌尿外科学分会尿控学组（CUCS）,国际尿控学会（ICS）,欧洲泌尿外科学会（EAU）,日本泌尿器科学会（JUA）,共识的主要内容,一、M受体拮抗剂概述二、M受体拮抗剂治疗OAB的临床应用建议三、M受体拮抗剂在特殊OAB患者中的应用 （一） BPH合并OAB （二）混合性尿失禁 （三）神经源性OAB （四）下尿路术后OAB （五）导尿管相关OAB （六）下尿路感染合并OAB （七）膀胱肿瘤切除术后腔内灌注出现OAB （八）间质性膀胱炎（IC）合并OAB （九）老年OAB （十）儿童OAB,用法与用量：原则上按说明书推荐,Chapple CR, et al. European Urology. 2005;48: 464-470.DITROPAN XL (oxybutynin chloride) tablet, extended release. Janssen Pharmaceuticals, Inc. /dailymed/lookup.cfm?setid=36cc9115-bef3-48fa-93ff-bcda24cf26e2. Revised: 07/2013VESICARE (solifenacin succinate) tablet, film coated Astellas Pharma Technologies, Inc. /dailymed/lookup.cfm?setid=9acee910-cdb2-4052-b8b3-c26aff1c8716. Revised: 10/2013DETROL (tolterodine tartrate) tablet, film coated Pharmacia and Upjohn Company /dailymed/lookup.cfm?setid=42f819c9-4108-4ca7-92c5-a213037dd4db. Revised: 09/2013,Drug update overactive bladder. Access at: /Drug+update%3A+overactive+bladder.-a0111113304.Chung-Hsin Yeh, Han-Sun Chiang. Incont Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 3(Suppl 1):24-25.Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. 2012.,M受体拮抗剂的应用疗程,2012 AUA/SUFU指南,口干是M受体拮抗剂最为常见的不良事件,Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. 2012. Abrams P, Andersson KE.BJU Int .2007;100:987-1006.,其它不良事件：便秘、头痛、视力模糊,明显的膀胱出口梗阻（BOO）,M受体拮抗剂禁用和慎用于以下患者：,胃肠蠕动减弱、胃肠道梗阻性疾病、正在治疗的窄角性青光眼、重症肌无力、先天性或获得性QT间期延长的患者。,肝、肾功能损害、药物代谢酶的个体差异、服用可能影响M受体拮抗剂代谢的药品,共识的主要内容,一、M受体拮抗剂概述二、M受体拮抗剂治疗OAB的临床应用建议三、M受体拮抗剂在特殊OAB患者中的应用 （一） BPH合并OAB （二）混合性尿失禁 （三）神经源性OAB （四）下尿路术后OAB （五）导尿管相关OAB （六）下尿路感染合并OAB （七）膀胱肿瘤切除术后腔内灌注出现OAB （八）间质性膀胱炎（IC）合并OAB （九）老年OAB （十）儿童OAB,（一） BPH合并OAB,潴尿期症状潴尿期症状加BOOBOO为主,三类症状,BPH合并OAB患者的三级分类治疗策略,一级分类标准：是否存在BOO,二级分类标准：OAB/BOO何者为主？,三级分类标准：前列腺大小及PSA,Van Kerrebroeck P et al. Eur Urol Suppl 2005; 4: 61(abs.233)Chapple CR et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 959 - 966,荟萃分析：无BOO患者单用M受体拮抗剂可显著改善男性OAB患者的储尿期症状,资料来源：4项III期随机对照研究。582例男性患者，使用索利那新（12周）,M受体拮抗剂显著改善服用受体阻滞剂后仍有尿急、尿频的BPH患者合并的OAB症状,Kaplan SA, et al. J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30.,坦索罗辛0.4mg治疗4周后仍有尿急、尿频的BPH患者加用索利那新5mg，可显著减少尿急次数,1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同期联合治疗显著改善BPH患者合并的OAB症状,蒋晨,等. 中华泌尿外科杂志. 2011;32(9):639-642.,BPH合并OAB患者一开始即进行坦索罗辛0.2mg联合索利那新5mg治疗，显著改善患者的IPSS评分、储尿期症状和OABSS评分,M受体拮抗剂治疗BPH合并OAB患者的安全性,理论上：M受体拮抗不会增加PVR、导致AUR实际发生率： AUR发生危险性低男性LUTS患者存在一定的AUR自然发生率,Chapple C et al. Eur Urol 2008;54:543562,坦索罗辛单药治疗4周后仍有OAB症状的BPH患者加用索利那新治疗的总体耐受性良好，并不增加尿潴留发生率,M受体拮抗剂用于服用受体阻滞剂后仍有尿急、尿频的BPH患者的安全性良好,Kaplan SA, et al. J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30.,1受体阻滞剂与M受体拮抗剂同期联合治疗BPH合并OAB症状患者的安全性良好,索利那新联合坦索罗辛治疗BPH合并OAB症状患者安全性良好，无AUR,蒋晨,等. 中华泌尿外科杂志. 2011;32(9):639-642.,M受体拮抗剂应用中防止AUR的用药建议,由小剂量开始（如索利那新5mg/d或托特罗定2mg/d）；根据疗效及不良反应的发生情况决定增加或减少药物剂量监测排尿状况：症状变化、残余尿或最大尿流率慎用或禁用于高风险患者（PVR50mL和/或Qmax10mL/s）,（二）混合性尿失禁,M受体拮抗剂能显著改善混合性尿失禁患者症状,Kelleher C, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):382-8.,索利那新5mg/d 及10mg/d治疗混合性尿失禁显著改善患者的尿失禁、排尿次数和尿急次数（P0.05 vs 安慰剂）,索利那新5mg/d及10mg/d治疗混合性尿失禁患者，大多数不良事件是轻度，且因不良事件而中断治疗的发生率低,Kelleher C, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):382-8.,因不良事件而中断治疗的发生率（%）,M受体拮抗剂治疗混合性尿失禁安全性良好,（三）神经源性OAB,神经源性OAB应用M受体拮抗剂应注意,个性化治疗方案常会有得有失：尿失禁减轻，尿潴留增加 保护了上尿路，加重了排尿困难,常要配合使用间断导尿,（四）下尿路术后OAB,治疗药物：M受体拮抗剂,范围：膀胱、尿道、前列 腺手术后0AB,给药时机：术后允许进水或进食时即可,M受体拮抗剂显著改善下尿路术后患者的OAB症状,伊庆同,等.中华泌尿外科杂志.2011;32(6):415-418.,在拔除尿管后次日起口服索利那新（1次/天，5mg/次）至拔除尿管后15天，拔除尿管后第8、15天的24h尿急次数、排尿次数、夜尿次数、急迫性尿失禁次数及OABSS评分均显著改善，且显著优于对照组,不良反应发生率（%）,M受体拮抗剂治疗下尿路术后OAB安全性良好,索利那新组未发生严重不良反应，口干等不良反应发生率与以往文献报道相近，显示索利那新用于TUPR术后具有良好的安全性,伊庆同,等.中华泌尿外科杂志.2011，32(6):415-418.,（五）导尿管相关OAB,下尿路尿管引起的OAB多与DO相关,M受体拮抗剂被推荐用于缓解症状,M受体拮抗剂能显著改善导尿管相关OAB症状,Lee YJ, et al. Urolithiasis. 2013 Mar 21.,症状评分,*与对照组相比，P0.001,一项评估索利那新用于治疗双J支架管相关症状的疗效与安全性的前瞻性临床研究。入组URSL后置入双J支架管的患者，其中70例患者在术后接受索利那新（10mg/天）治疗，治疗持续2周,URSL（uncomplicated ureterosocpic lithotripsy）：简单输尿管肾镜取石术,M受体拮抗剂治疗导尿管相关OAB安全性良好,一项评估索利那新用于治疗双J支架管相关症状的疗效与安全性的前瞻性临床研究。入组URSL后置入双J支架管的患者，其中70例患者在术后接受索利那新（10mg/天）治疗治疗持续2周。药物相关不良事件的发生率低,Lee YJ, et al. Urolithiasis. 2013 Mar 21.,（六）下尿路感染合并OAB,原发性尿路感染：在抗菌治疗的同时联合M受体拮抗剂可明显改善症状，缩短疗程,继发性尿路感染：在病因治疗的基础上，适当应用M受体拮抗剂,（七）膀胱肿瘤切除术后腔内灌注出现OAB,共识推荐：当灌注24小时后储尿期LUTS无减轻趋势时应积极使用M受体拮抗剂,膀胱肿瘤切除术后腔内灌注容易引发OAB,（八）间质性膀胱炎（IC）合并OAB,建议在间质性膀胱炎的诊治初期考虑将M受体拮抗剂作为试验性治疗措施之一，疗程为13个月。,有研究证实14%15%的间质性膀胱炎患者存在OAB症状。可考虑在这部分患者中使用M受体拮抗剂。,（九）老年OAB,对于老年OAB的治疗目标：有效提高老年患者生活质