新《病历书写基本规范》培训讲稿

,病历书写基本规范培训,麦盖提县人民医院,2010年卫生部印发了病历书写基本规范（卫医政发201011号），本规范自2010年3月1日起实施。,麦盖提县人民医院,一、病历文书重要性 病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；,麦盖提县人民医院,门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,医疗机构病历管理规定规定的复印范围,麦盖提县人民医院,二、病历书写基本要求,麦盖提县人民医院,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,麦盖提县人民医院,第四条 住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历的纸张、字体、字号及排版格式要统一，打印字迹硬清楚易认，符合病历保存期限（30年）和复印的要求,麦盖提县人民医院,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）.第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,麦盖提县人民医院,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，保留原记录清楚、可辨，在其上方注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页不允许有3处错误。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,麦盖提县人民医院,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,麦盖提县人民医院,入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2014年10月29日下午3时25分写成2014-10-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）,麦盖提县人民医院,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字（授权委托书）；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,_,麦盖提县人民医院,三、住院病历书写内容及要求,麦盖提县人民医院,住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录（死亡记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,麦盖提县人民医院,住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：转科科别、过敏药物、进修医师、研究生实习医师、实习医师、离院方式（转院）拟接受医疗机构名称等要求：不得出现空项，如无内容可填，用“”2、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。,麦盖提县人民医院,3、实际住院天数计算错误。如：入院2013.6.21，出院时间2013.6.30，住院天数为10天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。4、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,麦盖提县人民医院,如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,麦盖提县人民医院,抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。 生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。,麦盖提县人民医院,出院记录存在问题： 1.入院情况：简单或复制、粘贴，没有进行修改、归纳、提炼。2.诊疗经过：简单，没有具体内容，住院期间的各项检查结果没有分析，治疗方案不具体如无药物的名称、剂量、用法（给予抗感染、止咳、对症处理），疗效如何等。诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。,麦盖提县人民医院,3.出院情况：生命体征及症状的描述过于简单症状是否缓解？是否继续巩固治疗？随诊？死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。,麦盖提县人民医院,要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。 如：口服或注射何药？多大量？多长时间？ 多长时间复查？（一周？、一月？）； 注意事项等。 不能笼统地“按时服药，定期复查”。诊断证明：每份病历必须有，而且必须有详细的出院指导记录。,麦盖提县人民医院,死亡记录存在问题 1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊2、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录,麦盖提县人民医院,入院记录存在问题1、一般项目填写缺陷：出生地（中国），联系电话（空缺），记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2014-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。,麦盖提县人民医院,2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面，文字要简明扼要，一般不超过20个字。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但主诉中未体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。,麦盖提县人民医院,住院病历书写内容及要入院记录,1.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,麦盖提县人民医院,住院病历书写内容及要入院记录,2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,麦盖提县人民医院,住院病历书写内容及要入院记录,4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。,麦盖提县人民医院,现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体，现病史由患者签字按手印，翻译签名由医务人员签名。 如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具体诊疗措施）、效果如何？等等要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。,麦盖提县人民医院,示例,主诉：心前区疼痛1小时促使患者就诊的主要症状及持续时间现病史：患者于1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到当地乡镇医院就诊，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊，急诊行心电图检查提示：急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，门诊以“冠心病 急性心肌梗死”,收入我科进一步治疗，患者自起病以来，精神欠佳，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无不省人事，无大小便失禁。【点评】发病的时间、起病缓急、诱因；主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加剧因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未提及)伴随症状；诊治经过及结果；发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。,现病史的示例（肺心病）,主诉：反复咳嗽、咳痰12年，心悸、水肿2年，加重1周现病史：患者于12年前，因不慎受凉出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，每次发作持续10天左右，经“先锋霉素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。每年发作35次，多在秋末冬初发作。每年发作累计3个月，曾经到当地乡医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体不详），好转后出院。,现病史的示例（肺心病）,近两年病人发作时伴有心悸，且出现渐进性呼吸困难，初为登楼梯、走上坡路时出现活动后气促，以后走平地时间长亦出现上述症状。且渐出现双下肢浮肿，静息时亦出现心悸、气短。1周前，病人再次受凉出现咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，自服“氨茶碱、氢氯噻嗪、先锋霉素”等药物后无好转，为进一步治疗，遂到我院就诊，以“慢性肺源性心脏病”收住我科。,现病史的示例（肺心病）,病程中患者无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、寒战、高热，无胸疼、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛及血尿，无意识及肢体活动障碍，饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。,2、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚 如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如,麦盖提县人民医院,何？均未描述。 如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患*病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。3.个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。（儿童病历不该有此项）,4、婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。婚育史缺陷。无生育情况描述。如“适龄结婚（？岁结婚），育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子）要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜,色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩一早产数一流产或人工流产数一存活数。5、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。,麦盖提县人民医院,6、体格检查缺陷。（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病程记录不一致。a)如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎的体征；b)肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项决）；c)诊断“全身软组织挫伤”但无相关体征。,麦盖提县人民医院,（2）体检描述错误。a)如昏迷的病人：步入病房，查体合作，腹部无压痛及反跳痛。b)“胸腔积液”肺部无阳性体征：呼吸平稳，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清。c)房颤：心率与脉率一致，心音？快慢？d)疤痕子宫：既往有剖宫产病史，腹部查体：无皮疹、条纹、疤痕、包块。,7、辅助检查记录缺陷。（1）未标注检查时间；（2）辅助检查结果抄录错误。（3）格式不规范，不统一。要求：辅助检查如果是上级医院的检查单，标明检查时间、检查医院；抄录检查结果应准确，格式因该分类、排齐，空两个字。如： 血常规：xxxxxxxx。 胸片（2014-7-10喀什地区第一人民医院）：xxxxxxxxxxx。,麦盖提县人民医院,8、初步诊断缺陷。（1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如“肝功能损害”、脑出血病人有高血压，胆囊炎、颈椎增生，但未诊断；（2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊断不一致。要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相一致。,麦盖提县人民医院,9、签名缺陷。（1）不能及时进行手写签名；病历、医嘱（2）签名的格式不统一：与患者有关的医疗文书，患者签字并按手印，如果不是本人签字的必须有授权委托书，病历、首次病程记录签名不变，病程记录有上级查房的左右签名，日常查房前后签名，医嘱上下签名，不用划线（无证人员）病情评估无证人员不用签名。,麦盖提县人民医院,10、补充诊断、修正诊断未在病程记录中体现。 要求：补充诊断、修正诊断要在入院记录中体现，但必须在病程记录中分析，病程中要有对补充诊断、修正诊断的病情、原因进行分析和确定意见。 要求 ：打印病历必须及时进行手写签名，如未签名，视为病历未及时完成；手写签名在打印姓名后进行手写签名，要规范签名。,麦盖提县人民医院,首次病程记录存在问题1、首次病程录没有条理性、重点不突出，比较笼统，复制、粘贴现病史，未归纳、提炼。2、书写时间与入院时间一致。不符合实际。3、诊断依据缺乏或不充分，两个不同系统诊断只有一个诊断依据（冠心病、高血压）。 如诊断“高血压病”无血压监测；诊断“高钾血症”，无血钾化验结果；诊断“糖尿病”无血糖化验结果，诊断“冠心病”无心电图结果。,麦盖提县人民医院,4、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明确是否排除意见；同时涉及到的辅助检查并没有做。如“头颅CT可鉴别”等。5、诊疗计划与医嘱不相符、不具体。表现计划太笼统，主要的治疗措施不具体，没有具体药物名称、剂量、用法，如诊断“高血压病”控制血压；诊断“糖尿病”，控制血糖；脑出血病人，降低颅内压；“完善相关辅助检查”；“完善术前检查”等。,麦盖提县人民医院,首次病程记录的示例,2014-11-12 18:00病例特点：1.老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2.1 小时前被摩托车撞伤致右踝扭伤，伤后不敢立行走，右踝肿胀，疼痛剧烈，（简要病史）。3.查体：体温36.5 脉搏87min 呼吸23min 血压13080mmHg,精神好，心、肺、腹未见异常，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及 骨摖音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动可，（阳性体征）。4.X线示：右内、外踝骨骨折并踝关节半脱位。,麦盖提县人民医院,初步诊断： 右内、外踝骨折并踝关节半脱位。诊断依据： 1.车祸致右踝扭伤、疼痛肿胀1小时。 2.查体：右踝关节环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 3.X线示：右内、外踝骨骨折并踝关节半脱位。鉴别诊断： 1.踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 2.病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。,麦盖提县人民医院,麦盖提县人民医院,诊疗计划： 1. 级护理。 2.普通饮食。 3.石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4.化验血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功、心电图、胸片等3日内完成。 5.必要时请相关科室会诊。 6.若无手术禁忌证，行切开腹位内固定术。,日常病程记录存在问题1、上级医师查房记录缺陷。（1）上级医师查房无标识，或无上级医师签名。（2）上级医师查房书写内容繁琐，没有重点，复制、粘贴首次病程录，没有修改，对病情没有分析及进一步检查治疗意见，对诊断的分析意见不明确或分析不全面。如“同意目前诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊断明确”等。上级医师对治疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适量给预激素”等,麦盖提县人民医院,（3）鉴别诊断至少2个，必须要有能否排除此病的意见（不能同首次病程记录一致），如不能排除，如何处理，要在以后的病程中，对此病的能否排除和确诊要有分析意见；（4）诊疗计划要具体、详细。特别是主要的治疗措施不能笼统。如治疗高血压病，控制血压，用何药？多大量？如何用？血压控制在何范围？等。（5）病情评估不规范，内容不真实，如：病情较重，但没报病重。（6）如属于计算机打印应及时进行手写签名。,2、日常病程记录缺陷。（1）病程记录不能按照要求及时书写。（1天、1周、10天）（2）治疗或检查不当。抗生素更换频繁，但无依据阐述；感染是否得到控制，无相关辅助检查复查支持，超范围检查没有依据及相关体征，如：糖尿病，检查腰椎CT。（3）检查结果异常无分析、处理意见。如“血脂异常”、尿常规异常、尿素氮检查异常，但均未进行分析和处理；是否调整治疗，是否补充诊断,麦盖提县人民医院,（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛，但以前未曾描述过，什么时间出现的？；使用西地兰（强心剂）：心衰症状如何？用药前后的对比。（5）病情危重，未报病重，无抢救记录。病人入院时血压80/50mmHg，没有病情变化时的症状及抢救措施，疗效评价。（单项否决）（6）查房医师不书写全名。,麦盖提县人民医院,要求：1、必须按照要求的时限及时书写病程记录；2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分析见；3、病情变化要及时记录、分析和处理；特别是异常的检查结果，要有分析和处理意见及疗效察；4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出现无执业资格人员单独签名。5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导意见应具体。 病程记录是记录患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊治措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,麦盖提县人民医院,*主治医师（科主任）查房 今日*主治医师（科主任）查房，听取主管医师病史汇报：患者因*（主诉）入院，（简要现病史），查体*，各项辅助检查单显示*询问患者：*，查阅病历、追问病史无特殊变化，根据病史、症状 、体征及辅助检查；目前诊断为1、2*，3*，此病应与1*；2*；（鉴别诊断）治疗上应给予*治疗，*主治医师（科主任）患者病情评估为：1.病情急、危、重/一般（平稳）2.病情复杂、疑难/简单3.并发症4.预后如何。,麦盖提县人民医院,示例,2014-11-12 10:30 *主治医师查房 今日张XX主治医师查房：听取主管医师病史汇报，仔细询问病史后分析：1.患者因“心前区疼痛1小时”为主诉入院，面积约手掌大小，疼痛性质呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，症状持续30分钟未见缓解。2.急查心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，急查肌钙蛋白（+），心肌酶：肌酸激酶1123u/l,肌酸激酶同工酶107u/l，凝血四项正常，目前诊断为：冠心病 急性心肌梗死，昨日给予溶栓后，血压仍处于低血压状态，波动于80/55mmHg左右。,麦盖提县人民医院,查体：体温37.5，脉搏90min，呼吸18min，血压8055mmHg。口唇无紫绀，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。病人血压低考虑与下列因素有关：心脏射血能力急剧下降；血容量不足，神经反射性血管扩张。其中应为主要因素。嘱停用”洛丁新5mg,qd”,加706代血浆500ml、复方丹参20ml,5%葡萄糖溶液500ml，参麦60ml静滴，1次/d,待血压控制后，可尽早加用ACEI类制剂以改善心肌重塑，目前病情评估：病情较重，病情不稳定，随时出现心源性休克，泵衰竭危及生命，密切观察心律、血压及心电活动，再次将病情告知家属。（不书写病情评估表）,示 例,2014-11-12 9:30 患者入院已4天，病情稳定，仍有低热，关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛，血沉加快，皮下小结，有心电图ST-T改变，结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如”类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。”开始使用抗风湿性药物，先口服阿司匹林0.9g，tid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用“泼尼松龙”10mg tid。鉴于患者出现多个、多批皮下小结，嘱查24h尿液尿酸定量及膝关节摄片，以排除痛风症。,麦盖提县人民医院,3、会诊记录缺陷。（1）无会诊记录单；（2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间不具体（精确到x时x分）、急会诊/普通会诊、申请会诊医师签名及科主任签名，会诊目的，简要病史（不达标，不给会诊费）。（3）会诊意见书写不规范，诊断不明确，指导不具体，未在病程记录中体现。,麦盖提县人民医院,3、会诊记录缺陷。（1）无会诊记录单；（2）会诊记录单填写项目不全；如会诊时间不具体（精确到x时x分）、急会诊/普通会诊、申请会诊医师签名及科主任签名，会诊目的，简要病史（不达标，不给会诊费）。（3）会诊意见书写不规范，诊断不明确，指导不具体，未在病程记录中体现。,麦盖提县人民医院,2014-11-12-17：20 会诊记录 今日查房，患者诉右上腹疼痛不适，时有恶心，无呕吐，查体：心肺未闻及异常，右下腹有压痛及反跳痛。血常规示：白细胞15.2X109/L,中心性粒细胞85%。故请外一科会诊，以排除急性阑尾炎。外一科阿不力克木主治医师会诊，查看病人后诊断为：急性阑尾炎，建议转外一科手术治疗。告知家属后同意转外一科治疗，故转科治疗。 补充诊断：急性阑尾炎,要求：1、如进行会诊，必须填写会诊申请单、会诊意见单；2、会诊意见必须在病程中体现；（单项否决）3、记录会诊意见的执行情况和效果要在病程中记录。,麦盖提县人民医院,4、三级医师查房的体现不规范。如主治医师分管病人，自己查自己。要求： 根据科室现有人员的职称结构，能体现三级查房的体现三级，不能体现三级的，最低体现二级。 标识与查房医师的职称相一致。,麦盖提县人民医院,6、术前小结记录缺陷。 主要存在问题是第六项（注意事项）存在问题： （1）“术前充分准备、术中仔细操作、术后认真护理”（2）只写出可能发生的意外情况，但并没有防范的措施，替代疗法；（3）格式未按照新的格式要求书写；术前病情评估。,麦盖提县人民医院,要求：1、严格按照新的格式规范进行书写，项目要齐全；2、各项目内容填写不得过于简单，如简要病情、注意事项；3、注意事项中针对术前、术中、术后处理应考虑可能发生的情况，制定具体的防范措施；4、手术指征必须明确。,麦盖提县人民医院,手术记录缺陷。（1）格式不规范，未采用新的格式规范来书写；（2）手术记录非参加手术者书写；（3）手术记录未按照规定时间完成；（4）手术记录内容不规范，如手术方式“左侧颞顶骨凹陷性骨折”、手术记录中部位描述不准确；（5）手术记录未签名（单项否决）。,麦盖提县人民医院,要求：1、严格按照新的规范要求格式来书写；2、手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写，术者审阅签字；手术记录必须在手术结束后24小时内完成；并及时签名；3、手术内容必须详细具体，特别是操作部位。4、特别强调注意手术分级管理制度落实。,麦盖提县人民医院,抢救记录缺陷。1、下发病危通知后无抢救记录；2、抢救记录内容描述欠缺，如病情发生变化及时间未描述、采取的抢救措施过于笼统，如“给予强心、利尿、扩张血管等抢救措施”；抢救后的效果如何不清楚；3、抢救时患者家属放弃抢救，最终在院死亡，也报死亡（与死亡病历一样）,麦盖提县人民医院,病程记录病危（重）通知书病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保荐。,麦盖提县人民医院,要求：1、下发病危通知书的病人，必须书写抢救记录；急诊手术、溶栓、强心（单项否决）2、抢救记录应及时书写，抢救结束后6小时内完成；并有病情告知书。3、凡是危重症抢救病历必须认真书写，详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称；,麦盖提县人民医院,4、属于抢救病例，在首页都要认真填写抢救次数及成功次数（附页）；5、按抢救次数，在临时医嘱中要有相应的抢救医嘱；6、抢救过程中，如患者或家属不同意医务人员所采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中要详细记录，要有患者或家属签字证明；7、要有指导医师的签名。,麦盖提县人民医院,病情演变及处置时间记录不详,错误示例 入院诊断： 冠心病，不稳定性心绞痛，心功能IV级。 抢救记录：患者5：40AM，解大便后突然面色苍白，大汗淋漓，明显呼吸困难，伴喘鸣，考虑心源性哮喘，给予高流量吸氧，5L/分，氨茶碱静脉推注，硝酸甘油静脉滴入，症状无改善，心电监护示：心率89次/分，律不齐，房颤，并I级房室传导阻滞，BP 150/90mmHg。7:20AM，血压突然降至90/45mmHg，心率50-60次/分，频发室性早搏，给予多巴胺60mg，阿拉明30mg静脉滴注，血压进行性下降，7：30A呼吸心搏停止，血压测不到，给予胸外心脏按压，肾上腺素。 评 注 本记录5：40AM病情急剧变化，未具体记录生命体征（呼吸频率、心率），记录了一些抢救措施。第二个时间记录为7：20AM，距上次时间长达1小时40分钟，这期间，一定有病情变化和处置，但均未记录。抢救记录，应该详细记录病情变化，尤其是生命体征变化及各种检查、治疗处置的时间。,未记录心搏停止，而予胸外心脏按压、注射肾上腺素。,错误示例 入院诊断：脑梗塞。抢救记录：患者于2：15PM出现呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心脏按压，给予肾上腺素1 mg，洛贝林3 mg，可拉明0.375g静脉射。 评 注 本例死亡抢救记录是突然出现呼吸停止，但治疗措施有心脏按压，静脉注射肾上腺素，其治疗缺乏针对性，似为医疗处理不当，但是，护理抢救记录记载，“2：15PM呼吸心搏停止”。书写医疗记录，一定要前后呼应，治疗与诊断一致，否则，为严重失真，或引发医疗纠纷。,首页诊断，主次颠倒,错误示例 入院记录，主诉：头昏5年，昏迷、左侧肢体偏瘫6小时 首页：主要诊断：原发性高血压3级。其他诊断：右侧小脑半球，蚓部出血，破入脑室 ，肺部感染。 评 注 该患者因头痛、头昏5年，昏迷6小时急诊入院，入院后行开颅探查，颅内血肿清除术，故主要诊断应是脑出血，高血压病和肺部感染同属其他诊断。主要诊断：是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病。,死亡原因不能为主要诊断。,错误示例 入院诊断：总胆管下段结石，急性化脓性胆管炎，肺部感染，褥疮。 首页主要诊断：呼吸衰竭。 评 注 本例为腹痛，黄疸而收住入普通外科，入院后持续发热等而死亡。首页中主要诊断为“呼吸衰竭”不当，呼吸衰竭为一综合征，是许多疾病临终前的表现，应是死亡原因，或者为并发症，不可为主要诊断。“主要诊断”应该是导致患者住院、死亡的基础疾病，本例应该是胆总管下段结石合并化脓性胆管炎（或合并感染）。,病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论）1、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；内容相似，浮于表面（住院医师、主治医师、主任总结）4、讨论意见未在病程记录中体现，是否落实,落实效果如何不清楚；,麦盖提县人民医院,要求：1、术前讨论（除急诊剖宫产）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外情况及防范措施，参加讨论者的姓名职称、具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期、记录者签名；2、发言者应围绕对手术方案和麻醉方式的选择、术中可能出现的困难和危险，以及应急措施。杜绝出现“同意上述意见”等词；,麦盖提县人民医院,死亡病例讨论记录缺陷。1、不能围绕讨论目的进行发言；2、参加人员缺陷（无护理人员、麻醉师）3、参加讨论人员发言的人员少；（住院医师、主治医师、主任总结）4、对可总结的经验及应该吸取的教训无或较少（很原则）,麦盖提县人民医院,要求：1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论；（死亡后一周内）2、参加人员要齐全（所涉及到的各科人员）3、要围绕讨论目的进行，如对死因的判定、评价诊断、治疗及其他相关行为、可总结的经验教训及应吸取的教训，制定提高和改进措施；4、必须有主持人小结意见（科主任）。,麦盖提县人民医院,手术风险评估及手术安全核查记录缺陷1、填写项目不全，一般项目未填写；2、手术医师、麻醉医师、巡回护士未字；3、手术风险评估无评分。4、三方核查的内容及流程不对。,麦盖提县人民医院,要求：1、一般项目要填写齐全；（不得空项）2、手术医师、麻醉医师、巡回护士应及时进行评估和安全核查并及时签字；3、按三方核查的内容及流程做；,麦盖提县人民医院,知情告知缺陷 1、医患谈话记录缺陷；（1）填写内容欠缺，如诊断依据不全面，过于简单；（2）主管医师不签字，或家属未签字；（3）谈话记录时间未填写。,麦盖提县人民医院,要求：1、项目填写齐全、内容详细与其他记录相一致；2、及时进行签字；3、不得使用计算机打印；,麦盖提县人民医院,2、手术同意书缺陷（1）未采用新的规范要求“手术知情同书”手术的替代疗法。（2）未能及时进行签字；（只有主管医师签名，没有手术医师签名）（3）签字时间填写不规范，未到“时、分”,麦盖提县人民医院,要求：1、规范格式；不得计算机打印；2、填写项目必须齐全；3、相关人员应及时签字；,麦盖提县人民医院,3、输血治疗同意书缺陷（1）未采用新的规范格式书写；有空缺输血治疗同意书主管医师、患者未签字；（2）输血同意书填写内容与检查结果不一致，（输血前的筛查）。（3）输血评估表填写不全；输血指征未把关，输血后未评价。（4）输血记录不规范：未记录输血适应症及输血反应，输血医嘱不规范，无用法滴速。,麦盖提县人民医院,要求：1、填写项目齐全、内容规范，与其他记录相一致；2、相关人员及时进行签名；3、按要求进行书写、评估,麦盖提县人