P糖皮质激素专家共识

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,CONTENTS,吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2雾化吸入是常用的吸入方式之一,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2.洪建国. 吸入装置的研究进展 M/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-216.3. Sbirlea-Apiou G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways M/Hickey AJ. Inhalation Aerosols. New York: Informa Healthcare USA, 2007:1-30.,直径15 m的药雾微粒最为适宜,5 m的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内,吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道3。,不同吸入给药方式的装置,pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)射流雾化器超声雾化器滤网式（mesh）雾化,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,CONTENTS,常用吸入型糖皮质激素的药理学指标,Pedersen S, et al.A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy, 1997, 52 (Suppl 39): 1-34.,*：在人体肺组织，*：在大鼠胸腺，*：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料,常用吸入型糖皮质激素药理特性比较,卞如濂. 吸入型糖皮质激素的药理学特性. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-1.,全身吸收,溶解,布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中快速溶解于粘液,Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纤毛转运,代谢,与受体相互作用,保留,摄取,气道动力学,全身吸收,沉积,水溶性,脂溶性,ASL:黏液毯,细胞膜,布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间,Brattsand R et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther. 2003;25:C28-41,2012 GINA,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. /local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.,糖皮质激素吸入疗法的临床地位,CONTENTS,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用,雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗,急性期治疗,预先干预治疗,长期维持治疗,联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗。,联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可替代全身用糖皮质激素2,3，可减少全身糖皮质激素用量4,1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma 2. Chen AH, et al. Respirology, 2013,18: 4752.3.Devidayal, er al. Acta Pediatr. 1999, 88,835-40 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.,雾化吸入布地奈德用于哮喘急性发作期的缓解治疗,轻度哮喘急性发作,中重度急性发作,2008年版 GINA指出,联合吸入高剂量 糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状1。,0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵1ml ( 250g ) 0.05%布地奈德2ml*,0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵 1ml ( 250g ) 生理盐水2ml,每30min雾化吸入1次，连用3次,吸入激素组（n=59）,常规治疗组（n=54）,雾化吸入布地奈德用于中重度哮喘急性发作患儿的研究,40例5-15岁中重度哮喘急性发作患者,注：沙丁胺醇最大量为5mg/次； 若3次雾化吸入后FEV1%仍70%，给予口服泼尼松龙1.5mg/kg po（40mg）； 若 3次雾化后至结束观察前FEV1%60%，则再次雾化吸入1次沙丁胺醇，剂量同上； 若FEV1%仍60%则收治入院,*产品使用请参考中国批准的产品说明书：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12 mg，一天二次。儿童：一次0.51 mg，一天二次。,Chen AH, et al. Respirology, 2013,18: 4752.,哮喘治疗应遵循长程、规范、个体化的原则,雾化吸入布地奈德用于哮喘长期控制,GINA和我国2008年版指南均明确指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用控制药物进行长程规范治疗，如ICS等，以完全控制症状,雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干预治疗,1. Rivera-Spoljaric K, et al. J Pediatr, 2009,154:877-8812. Papadopoulos Ng et al. Allergy,2012;67:976-9973. Zeiger RS et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,出现先兆征象至急性喘息发作 通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续 可能发生的哮喘急性发作1,2， 推荐1-2-7方案 3。,雾化吸入布地奈德用于哮喘预先干预治疗的用药方案,*根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗。,Zeiger RS, et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,雾化吸入布地奈德在哮喘患儿治疗中的应用,早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风险3-5。,CVA以咳嗽为唯一或主要表现，不伴明显喘息和气促等，但可有气道高反应性，需排除上气道咳嗽综合征等，抗哮喘治疗有效，是儿童慢性咳嗽最常见原因之一1.2。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753.2.Todokoro M et al. Ann Allergy Asthma Immunol, 2003, 90(6):652-659.3. Abouzgheib W, Pratter MR Bartter T. Cough and asthma J. CurrOpinPulm Med, 2007, 13(1):44-48. 4. Matsumoto H, et al. J Asthma, 2006, 43(2):131-135. 5.Niimi A. Cough and asthma J. Curr Respir Med Rev, 2011, 7(1): 47-54.,雾化吸入布地奈德治疗CVA的用法,1. Takemura M et al. ClinExp Allergy, 2007, 37(12):1833-1839.,临床可应用BIS 0.51.0 mg次，每天2次，时间一般不少于68周1，治疗5岁以下CVA患儿,感染后咳嗽（PIC）,1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志, 2014, 52(3):184-188.2. BramanSS. Postinfectiouscough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines J. Chest, 2006, 129(1 Suppl ): 138S-146S.,急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC1可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关2。,PIC症状严重者可考虑短期使用ICS等治疗1.2。BIS的推荐剂量为0.51mg/次，频次依病情而定，疗程23周。,婴幼儿喘息,病毒感染所致反复喘息者并排除其他因素的喘息,在婴幼儿的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要机制。,中度喘息患儿急性期,婴幼儿喘息治疗,原则：适量、有效、足疗程及规范用药,目的：消除非特异性炎症，改善通气、恢复正常呼吸功能,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体肺炎是由 肺炎支原体感染引起的肺部炎症。多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，肺部X线病变明显。雾化吸入糖皮质激素， 可减轻气道炎症反应。,肺炎支原体肺炎治疗,1.周静月, 等. 临床肺科杂志, 2011, 12: 1954-1956. 2.沈安英, 等, 临床肺科杂志, 2014, 2(19): 236-239.3.Chu HW, et al. Chest, 2003, 123(3 Suppl): 427S. 4.Chu HW, et al. Infect Dis, 2004, 189(6): 1119-1127.,ICS减轻气道高反应和非特异性炎症， 有助于肺炎支原体病原体的清除1-4。急性期患儿： 雾化吸入布地奈德0.51 mg/次。联合支气管舒张剂，2次/d, 疗程1-3周。恢复期患儿： 雾化吸入布地奈德，0.51mg/d， 13个月后复査。,急性喉气管支气管炎,1. Griffin S, et al. Br J Gen Pract, 2000, 50(451):135-41. 2. Brown JC. Br Med Bull, 2002, 61:189-202.,急性喉气管支气管炎（Croup）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，约0.5%1.5%可能需要气管插管治疗1.2。,急性喉气管支气管炎治疗,1. Johnson D. Croup. Clin Evid (Online). 2009, 03:321. 2.Brown JC, et al. BMJ, 1999, 319(7210): 595-600.3. Griffin S, et al. Arch Dis Child, 1997, 76(2):155-158. 4. Roberts GW, et al. J Paediatr Child Health, 1999, 35(2): 170-174.,循证依据表明，ICS与其他药物联用对中重度Croup疗效肯定1，且效果显著2。雾化吸入布地奈德的初始剂量为12mg，此后可每12h雾化吸入1mg3，也可2mg/次，每12h一次，最多4次4。,支气管肺发育不良,支气管肺发育不良（BPD） 是早产儿呼吸窘迫综合征治疗 过程中最为常见的肺部慢性疾病。本病病因目前认为与早产、 正压通气、高浓度给氧、 肺部感染等因素有关。,支气管肺发育不良治疗,1. Ramanathan R. Neonatology, 2008, 93(4): 302-308.2. Shah SS1, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 5:CD002058. doi: 10.1002/14651858.CD002058.pub2. 3. Hall